Már korábban is többször fejben nekifutottam, hogy írok egy bejegyzést a CT szerepéről a cholesteatoma diagnosztikájában, de időhiány miatt ez rendre elmaradt. A megíráshoz végül most sem a Puffin adott erőt, és mindent legyőző akaratot, hanem az, hogy a legutóbbi Híradóban beszámoltam egy metaanalízisről (The diagnostic utility of diffusion-weighted magnetic resonance imaging and high-resolution computed tomography for cholesteatoma: A meta-analysis), amiben a CT és az MRI cholesteatomára vonatkozó diagnosztikus hatékonyságát hasonlították össze, és elég érdekes eredményre jutottak. A cikk konklúziójában azt írják, hogy "DWI and HRCT have similar levels of high sensitivity and specificity in detecting various cholesteatomas. Also, the diagnostic efficiency of HRCT or DWI for recurrent cholesteatoma is identical to that of primary cholesteatoma. Therefore, HRCT may be used in clinical settings to reduce the use of DWI and save clinical resources." Ez azért fontos, mert ezt így leírni elég bátor dolog. Sőt, először azt akartam írni, hogy ez így, ebben a formában nem igaz. De talán az nem igaz, hogy nem igaz :), de ez a pár sor félrevezető lehet.

Miért? Ehhez kicsit jobban bele kell merülni ebbe a cikkbe. Remélem, hogy ennek kapcsán nem kezdek el itt most önmagamat is becsapva Eminence-based medicine szerűen viselkedni, és nem az adatok valódiságát kérdőjelezem meg. De itt egyrészt nem csak a gold standard cholesteatoma diagnosztikának tartott non-EPI DWI MRI-t vették be, hanem minden MRI-t. Másrészt az elemszám nem túl nagy, és aszimmetrikus. Jóval több MRI-s beteget tudtak belevenni, mint CT-st, ez utóbbi alig több, mint 200 beteget jelent. Emellett a primer, hámzsák alapú cholesteatoma, és a recidíva esetén maga a klinikai állapot, a fültükri kép már megmondja, hogy mi a helyzet, csak a reziduális betegség esetén kell mindenképpen a képalkotóra támaszkodni, és ebben a metaanalízisben nincs szétszedve a recidíva és a reziduum. Végül pedig lehet, hogy statisztikailag nincs szignifikáns különbség, de a Figure 2. forest plot-ot és a Figure 3. SROC-ot elnézve azért van némi különbség a CT és az MRI között. Igen, itt kell óvatosnak lennem, mert ez a mondatom viszont már eminence-based, és nem evidence-based. De akkor is :).

Összességében akárhol jártam, itthon, pláne külföldön, mindenhol arra a kérdésre, hogy ha valami bizonytalanságot látunk, és el akarjuk dönteni, hogy az cholesteatoma, illetve ránézésre jó fültükri kép mellett reziduumot szeretnénk kizárni, akkor a non-EPI DWI MRI-t ajánlják, nem pedig a CT-t. Ugyanakkor a CT nagyon jó kiegészítő vizsgálat, sőt. Mi például minden cholesteatoma műtét előtt csináltatunk középfül HRCT-t, mert ezekre nagyon hasznos:
- Cholesteatoma kiterjedés felmérése, elsősorban a mastoidüreg irányába. A mastoidüregben gyanús lehet, ha a fedettség mellett lekerekítettek és elsimultak az üreg csonthatárai, nincsenek trabeculák, csonttüskék, stb. Ez cholesteatomát jelent. Ritka, de esetleg pars petrosa cholesteatoma diagnózis felállítása is ezzel lehet. A mastoidealis terjedés felismerése a megfelelő műtéti feltárás kiválasztásához szükséges. Pl. alapvetően dobüregi pars tensa cholesteatoma, kis kiterjedésű atticus cholesteatoma endoszkóppal is megoldható, míg a mastoidot nem tudjuk endoszkóppal kitakarítani.
- Csonthiány, csontpusztulás előrejelzése ott, ahol dolgozni fogunk: tegmen, facialis csatorna, labyrinthblokk, hallócsontok, stb. épek-e.
- Főleg a fúrómunkát igénylő feltárások esetén nem mindegy, hogy mire készülünk, már az elején mennyire fúrhatunk bátran. Főleg ezek fontosak: mennyire fekszik elől a sinus sigmoideus, mennyire lóg le a középső skála dura, és facialis csatorna lefutása.

De cholesteatoma utánkövetés kapcsán önmagában kizárólag a CT-re én nem mernék hagyatkozni. Persze nyilván a CT is információ, a semminél mindenképpen több, ha egy ilyen minimumcélt ki lehet tűzni. És persze mint a fenti metaanalízis is mutatja, van irodalma, sokan nézték, használják már. Például az előzőleg készült CT-khez képest a csontkontúron észlelt változás jó prediktív a cholesteatoma reziduumra (Improved assessment of middle ear recurrent/residual cholesteatomas using temporal subtraction CT). De ne felejtsük el, ez meg egy csomó sugárterhelés, és a cholesteatomás betegeket hosszú évekig kell utánkövetni, akkor kapjanak csak emiatt 4-5 CT-t a fejükre? Emellett a CT utánkövetés nagyon pontos, jól ismételhető, egymásra vetíthető felvételeket tesz szükségessé. Szóval utánkövetésben szerintem sokkal inkább non-EPI DWI MRI a jó, ahol meg persze kapacitás gondokkal nézünk szembe...

Még zajlik a Magyar Fül-, Orr-, Gége-, és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesülete Gyermek Fül-Orr-Gége Szekciójának XXV. Jubileumi Vándorgyűlése (fúú de hosszú ezt leírni...) Visegrádon, aminek kapcsán a szervezőktől azt a megtisztelő felkérést kaptam, hogy mutassam be, hogy milyen olyan digitális eszközök állnak rendelkezésre, amik révén egyszerűbben tudjuk képezni magunkat fül- orr- gégészeti szempontból. Molnár Dávid kollégánkkal összedolgozva, a számunkra evidens csatornákat bemutattam, pl. social media, azon belül Facebook, LinkedIn, Researchgate, Youtube, vagy a podcast-ok, és az RSS olvasó.

Ami érdekes volt, hogy nyilván reagáltam a ChatGPT-re, is, ami fenekestül forgatja majd fel, vagy igazából már most is az életünket. Mondtam az előadásban, hogy nem kizárt, hogy 1-2 éven belül ugyanez az előadás egy darab diából fog állni: ha az a kérdés, hogy legyünk up-to-date-ek, akkor csak egy mesterséges intelligencia vezérelte chatrobothoz kell fordulnunk, és ennyi. Az előadás után jópáran odajöttek, és kommentálták a dolgot. Ebből, és az előadás alatti arc reakciókból ítélve elég egyértelműen az jön le, hogy a kollégák élesen két csoportra oszthatók. Az egyik csoport érti, de legalábbis sejti, hogy valami nagy dolog készül. A másik csoport szerint pedig a mesterséges intelligencia egy ordas nagy baromság, egy néphülyítő dolog.

A mesterséges intelligencia (M.I.) kutatása, fejlesztése egy több évtizede zajló dolog, amiben már voltak sikerek. Gondoljunk csak arra a pillanatra, amikor 1997-ben sakkban egy robot legyőzte a világbajnokot. Aztán némi stagnálás után most egy nagyon komoly, vagyis látványos előrelépés történt M.I. vonalon a ChatGPT formájában, bár azért azt se felejtsük el, hogy akár a google térkép, vagy a Waze is M.I-t használ. Szóval a stagnálás alatt is szép csendben fejlődött ám ez a dolog. Mindezzel együtt, amit most mesterséges intelligenciának hívunk pl. a ChatGPT kapcsán, az még bizonyos értelemben tényleg bohóckodás. Mint amikor az első (gőz)autót bemutatták a nagyközönségnek az 1800-as évek végén, ami lassabb is volt, mint a lovak, meg macerásabb is volt üzemeltetni, ezért joggal nevették ki a lópártiak. De vajon ma kik nevetnek? Azok, akik egy kamionnal vitetnek el száz kilométerre 25 tonna terhet egy óra alatt, vagy azok, akik ugyanezt 50 lovaskocsival csinálnák meg egy nap alatt? Szóval az M.I. most van ott, ahol a gőzautó 1800-ban, csak éppen a fejlődés tempója nem olyan, mint az autóé volt, hanem annak sokszorosa. Igen, most még bohóckodás, de 1-2 évtized múlva nagyokat fogunk pislogni. Legalábbis én ezt raktam magamban össze azokból a podcast adásokból, amikben ebben a témában számomra hiteles emberek beszéltek:

Szertár - "Az én parám legalább 20 évre néz vissza", avagy kell-e félnünk a mesterséges intelligenciától?

Friderikusz Podcast - Ígéretes vagy félelmetes? Tilesch György M.I. szakértő

Az élet meg minden #59 Madarász Tamás - Utolsó hívás

A jövő zenéje - Már csak a gép rajzol helyettünk?

Többek között ezeket hallgattam meg, mert nyilván szeretném megérteni, hogy mi vár ránk. Már korábban is kapisgáltam, hogy itt készül valami, hiszen már 3 évvel ezelőtt is írtam cikket a M.I. fül- orr- gégészeti vonatkozásairól a 3. ablak rovatba (Mesterséges intelligencia a fül- orr- gégészetben). De ez most egyre nyilvánvalóbb, amit talán az is bizonyít, hogy a pubmedben per pillanat 1420 cikk jön elő a (Otorhinolaryngology) AND (Artificial Intelligence) keresésre. Ebben van kutatás a HPV pozitív oropharyngealis rákok extranodalis terjedésének igazolásáról, BPPV diagnosztikáról, vagy a középfül betegségeinek elkülönítéséről is. Az M.I. olyan mintázatokat is megtalál pillanatok alatt az adatokban (és/vagy a pixelekben), amiket mi nem, vagy csak nagyon lassan, ráadásul azonnal, ugyanazzal a lendülettel össze tudja vetni az eredményeket az eddig rendelkezésre álló összes adattal, nem pedig mi kutatunk a saját emlékeink között, hogy amit látunk, az most tulajdonképpen rák, vagy csak hyperkeratosis.

Szóval csak óvatosan mosolyogjunk a M.I-n. 20 éve is mosolyogtunk, ha valaki azt mondta, hogy az internet egyszer a zsebünkben lesz, és mindenhonnan elérjük. 40 éve pedig azt mosolyogtuk volna meg, aki felveti, egyszer minden tudás könnyen elérhető lesz elektronikusan, és valami internetnek fogják hívni. Mára már elfelejtettük, hogy anno ezekkel szemben is szkeptikusak voltunk. De a dolgok egy irányba mennek, ha tetszik, ha nem. Reméljük, hogy ez jó irány, sajnos ez majd csak később fog kiderülni. Ez nem olyan, hogy ha nem szeretjük, akkor nem lesz, szóval nem érdemes hozzá érzelmeket rendelni. De ha homokba dugjuk a fejünket, akkor biztosan nem fogjuk tudni jó irányba terelni, illetve a lehetőséggel élni, és attól még az idő kereke sem fog visszafelé forogni.

És nagyon köszönöm az emlékérmet az előadás kapcsán!

Rügyeznek a fák, csicseregnek a madarak, ez pedig itt a fül- orr- gégészeti híradó tavaszi kiadása. Külön jó hír, hogy egy friss Laryngoscope meatanalízis szerint az orrproblémák sebészi rendezése javítja a tüdőfunkciót is, bár a cikkek heterogenitása miatt nem erős az állítás. Kínai kollégák szerint a HRCT ugyanolyan jó a cholesteatoma detektálására, mint a DWI MRI, habár ha jól láttam, ebben nem csak a non echoplanar DWI MRI-k is benne vannak. Egyébként a HRCT cholesteatoma detektálásról már régóta szeretnék bejegyzést írni, csak most extrán semmi szabadidőm nincs erre.

Van még lejjebb egy 37 onkológiai centrum bevonásával készült nyálmirigy malignoma kutatás, és tényleg rengeteg beteg adatait feldolgozva megerősítésre került, hogy az időskori nagyothallás a depresszió egyértelmű rizikófaktora. Jelent meg most cikk a légúti papillomatosis biológiai terápiájáról, illetve hogy megfontolandó a T1-2-es nazális carcinomák esetén is az elektív nyaki disszekciónak. És ha már onkológia, fontos dolog, hogy lehet, hogy elég lehetne a hasi ultrahang a távoli metastasis kizárására nem előrehaladott fej-nyak rákoknál. Ezt egy több, mint 400 beteg bevonásával készült német kutatás veti fel. De felvetődik, hogy lehet esetleg helye mégis csak az enucleationak a parotis sebészetben.

Ezek, és még sok minden más lejjebb:

The Effects of Nasal Surgery on Pulmonary Function: A Systematic Review and Meta-Analysis

The diagnostic utility of diffusion-weighted magnetic resonance imaging and high-resolution computed tomography for cholesteatoma: A meta-analysis

Major and minor salivary gland cancers: A multicenter retrospective study

Association Between Hearing Impairment and Incident Depression: A Nationwide Follow-up Study

Tympanoplasty in the Setting of Complex Middle Ear Pathology: A Systematic Review

Long-Term Follow-up of Parenteral Bevacizumab In Patients with Recurrent Respiratory Papillomatosis

The role of elective neck dissection in T1 and T2 nasal cavity squamous cell carcinomas

Artificial intelligence, machine learning, and deep learning in rhinology: a systematic review

Abdominal ultrasound in head and neck squamous cell carcinoma staging: yes or no?

Proposal for a novel classification of benign parotid tumors based on localization

Validation of indications for enucleation for benign parotid gland tumors

The feasibility and safety of eustachian tube dilation with a standard endovascular balloon: a clinical pilot study

Jó olvasást!

Az elmúlt hetekben-hónapokban többen is megkerestek, hogy mit szólok a ChatGPT jelenséghez online egészség-kommunikációs szempontból, én meg mindenkit elhajtottam, hogy erre most nagyon nincs kapacitásom. Majd ha lesz időm, akkor megnézem magamnak ezt a mesterséges intelligencia (MI) chat-robot csodát, és akkor szólok. Nos, most akkor szólok, hogy megnéztem, és nagyon király! Sőt, ha ez nem egy nyilvános ORVOSI blog lenne, akkor még azt is mondnám, hogy fasza!

Ugye az alap az, hogy hurrá, végre lehet MI-vel csetelni, olyan, mintha emberrel csetelnél, tök okos válaszokat ad, gyorsan reagál, és MINDENT IS TUD, még szakdolgozatot is ír, megcsinálja az orvosi államvizsgát, fene a formáját... A történethez hozzátartozik, hogy a ChatGPT egyébként nem is igazi MI, legalábbis ez látszik nekem körvonalazódni azokból a beszélgetésekből, amiket aztán szép lassan az elmúlt napokban meghallgattam a MI témáról (pl. Ígéretes vagy félelmetes; Már csak a gép rajzol helyettünk?). Vagyis a ChatGPT egyfajta MI, abba az irányba mutat, de még messze nem az, amit mi gondolunk az MI-ról. Tényleg érdemes meghallgatni a fenti 2 podcast adást, mert elég jól irányba helyezik az embert MI ügyben.

Én most fogtam magam, és megkérdeztem 4 olyan dolgot angolul ettől a csodától, ami mondjuk egy cholesteatomás beteget érdekelhetné, és a végén azt magyarul is, hogy mi az a cholesteatoma:

1. Mi az a cholesteatoma?

2. Mi a kockázata, ha cholesteatománk van?

3. Mi a kockázata, ha cholesteatoma kapcsán alávetjük magunkat egy fülműtétnek?

4. Milyen gyakran újul ki műtét után a cholesteatoma?

5. Mi az a cholesteatoma (magyarul)?

A válaszokból a következőket tudom leszűrni (persze kérdés, hogy ennyiből mit lehet leszűrni):

- Ez a ChatGPT egy nagyon nagy királyság, egy csomó felvilágosító munkától meg tud minket szabadítani már most, de egyelőre szerintem csak angolul.

- Angolul kifejezetten korrekt válaszokat adott, bár az első kérdésnél az mondjuk úgy, hogy nem igaz, hogy a cholesteatoma leginkább krónikus fertőzés, gyulladás, trauma következménye, de valójában a többi angol válaszba olyan nagyon nem lehet belekötni. Na jó, még az első kérdésnél a kezeléshez a "typically surgical" sem igaz, mert "always surgical" lenne a helyes. De ez a magyar válasznál zavaróbban van megfogalmazva, lásd lejjeb. 

- A magyar válasz első mondata egy szép példa a bullshit-elésre, utána elég konyhanyelvű, egy része pedig nem is igaz (lásd előbb, a cholesteatoma kialakulása), és mint feljebb, a kezelés nem leggyakrabban sebészi, hanem kizárólag sebészi. Persze lehet, hogy csak el vagyok varázsolva az angol nyelvtől, de a magyar válasz nekem elég gyatra. Angolul legalább az elején tisztázva van, hogy hám eredetű a betegség.

Egy szó mint száz, úgy tűnik, új korszakba lépünk, ha tetszik, ha nem. Nekem tetszik :), de még van mit csiszolni rajta, ha nem angolul akarjuk használni. Érdemes próbálgatni, de utána kérdezze meg kezelőorvosát, gyógyszerészét a témában!

Nemrég jött ki a legújabb japán ajánlás a gyermekkori savós otitis diagnózisa és kezelése kapcsán (Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of otitis media with effusion (OME) in children in Japan – 2022 update). Ez az OME, mint betegség, azaz az otitis media with effusion, csak hogy egy nyelvet beszéljünk. És ez nem egy teljesen nulláról indult dolog, hanem a 2015-ben kiadott ajánlásuk frissítése. Szerintem érdemes vele foglalkozni, még akkor is, ha Japán elég messze van. És nem azért, mert szentírás, vagy mert olyan érdekességek is vannak benne, mint a karbocisztein, mint "strong recommendation", vagy a ballonos autoinfláció, amikhez képest pl. nazálszteroidot nem találtam leírva. Ami engem még ezeknél is jobban érdekelt, az a változás, hogy mikor mit gondolunk. Tegnap ezt gondoltuk, ma azt gondoljuk, holnap meg amazt. Aztán az sem kizárt, hogy egyszercsak körbeér a kör, amire már volt példa az orvostudományban. Valamiben szentül hittünk, aztán kiderült, hogy faszság, aztán pár évvel, 1-2 évtizeddel később meg mégiscsak azt gondoljuk, hogy eredetileg gondoltunk jót, nem a közbülső állapotban. Hát ez a tudomány, ha tetszik, ha nem.

Mindenesetre a japán ajánlásban van változás. Korábban krónikus savós otitis esetén orrmandulaműtét nem volt javasolt Japánban, ha a gyermeknek nem voltak nazális, az orrmandulához köthető kvázi légúti panaszai a gyermeknek a krónikus savós otitis mellett. Ezt most megváltoztatták, mert újabb bizonyítékokat sikerült nyerni vizsgálatokból, ráadásul jó minőségű RCT-kből, így ez rögtön strong recommendation-ként jelent most meg. Így most már a 4 évesnél idősebb gyermek esetében akkor is javasolt orrmandulaműtét a ventillációs tubus behelyezés mellett, ha nincsenek nazális - felső légúti panaszok. Ezzel szemben a 4 évesnél fiatalabb gyermekeknél továbbra sem ajánlott az orrmandula eltávolítása, ha nincsenek orrászati panaszai. Reoperáció, azaz újabb tubus szükségessége az előző kilökődése miatt, és a savós otitis visszatérése esetén viszont megint csak ormandulaműtét javasolt, függetlenül a légúti panaszoktól. Ugyanakkor a torokmandulák eltávolítása, tonsillectomia továbbra sem játszik ebben a kérdésben, nem javasolt.

Ami még érdekes, hogy az előző guideline-ban nem javasolták a fül felszúrását, azonban most ez (ismét, visszatérve évtizedes hagyományokra) nincs teljesen kizárva. Ha nagyon zavaróak a panaszok, nagyon nem hall a gyermek, jelentősen hátrányba hozza a mindennapokban, akkor rövid távú panaszmentesítésre, illetve a diagnózis megerősítésére megengedett, vagyis opció a fül felszúrása. Ez elsősorban kooperáló gyermek esetén járóbeteg formában történhet, és természetesen nem kötelező. Azt a rutint ne hozzuk vissza, hogy jön a gyerek, semmi érzéstelenítés, aztán bumm, már fel is van szúrva a füle. Szóval ez egy diplomáciai játék, hogy mennyire kell gyorsan beavatkozni, mit szeretne a szülő, mire lehet rávenni a gyereket, mit remélünk hosszú távon, stb. Ugyanakkor ez utóbbit illetően az le van írva, hogy hosszú távú megoldásként nem jön szóba, akkor tubusban kell gondolkozni. Aztán ami még változott, az a halláscsökkenés mértékéhez kötött tubus behelyezés indikáció. Legalábbis a korábbi 40 dB-nél nagyobb vagy kisebb halláscsökkenés "A" illetve "B" szintű ajánlás helyett most bizonyos mértékű egyszerűsítés történt. A jobbik fülön mért 30 dB vagy nagyobb halláscsökkenés indikációja a tubusnak.

Ezek a legfőbb változások a korábbi ajánláshoz képest. Meglátjuk X év múlva mi lesz, visszakanyarodunk-e előző utakhoz, vagy lesznek-e teljesen új ajánlások. Addig is, bemásoltam ide a cikkből az egyszerűsített betegút menedzsment ábrát, remélve, hogy a cikkre való hivatkozással a szerzők sem bánják ezt. Ha igen, akkor majd kiveszem.

Nekünk nagy hír, hogy a hét elejétől open access formában elérhető a legújabb, a Semmelweis Egyetem Transzlációs Medicina Központ keretein belül végzett kutatásunk, a Factors influencing successful reconstruction of tympanic membrane perforations: a systematic review and meta-analysis az európai fül- orr- gégészeti újságban, a European Archives of Oto-Rhino-Laryngology-ban.

Azt elemeztük, hogy milyen tényezők befolyásolják a lyukas dobhártya műtétének sikerességi esélyeit. Azaz min múlhat az, hogy végül be tudjuk zárni a lyukat, vagy nem. Itt most a prediktív faktorokat vizsgáltuk, azaz kifejezetten azokra a tényezőkre fókuszáltunk, ami a betegen múlik, ami a "hozott anyag". Így nem foglalkoztunk a különböző műtéti technikákkal, mert azok a sebészen múlnak, nem a betegen.

Az összes ezzel foglalkozó szakirodalmat feldolgoztuk. Több ezer cikk szűrése után 302 témával foglalkozó kutatást találtunk, de végül csak 36 volt alkalmas szisztematikus összefoglalásra, és 28 meta-analízisre. Ezek összegzése után az derült ki, hogy a rendelkezésre álló irodalom alapján 4 olyan tényező van, ami befolyásolja a műtét sikerességét:
- A dobhártya perforáció mérete, azaz hogy a dobhártya 50%-ánál kevesebbet vagy többet foglal el a perforáció. A kisebbeket (< 50%) értelemszerűen jobb eséllyel lehet zárni.
- A beteg életkora. 16 évnél fiatalabbaknál rosszabbak az esélyek, mint a 16 évnél idősebbeknél.
- Az ellenoldali fül állapota. Ha a másik oldalon is van perforáció, vagy cholesteatoma, vagy más (fülkürtműködési zavarra utaló) patológia, akkor rosszabbak az esélyek.
- A rezidensek rosszabb eséllyel zárják a dobüreget, mint a szakorvosok. Ez a faktor úgy jött ide, hogy a beteg nem okvetlen tudja megválasztani, hogy kihez kerül műtétre.

Amik érdekes módon (vagy nem érdekes módon) nem jöttek ki a matek alapján valódi prediktív tényezőnek:
- A perforáció elhelyezkedése. A rendelkezésre álló irodalom alapján az első negyedi perforációkat is ugyanolyan eséllyel lehet zárni, mint a hátsókat. Hááát, én itt egy kicsit szkeptikus lettem a kutatások minőségét illetően, ha ez jön ki, mert az első negyedieket egyértelműen nehezebb technikailag zárni, mint a hátsókat. Ennyi erővel a rezidens vs. szakorvos, illetve a kis vs nagy perfroáció is lehetett volna egyenlő esélyű.
- A 8 évesnél kisebb gyerekek esetében nem rosszabbak az esélyek, mint a 8 évesnél idősebb gyerekeknél.
- A folyós fület ugyanúgy lehet zárni, mint a szárazat.
- A dohányzás sem befolyásoló tényező.
- Ugyanúgy a megelező adenotomia.
- Ezen kívül még sok kutatás sok más faktort is vizsgált a sikeresség kapcsán (pl. allergiás rhinitis, a perforáció etiológiája, stb.), de ezekből nem volt legalább 3 hasonló módszertanú study, hogy meta-analízist lehessen végezni.

Nagyon fontos, sőt, még annál is fontosabb, hogy ezeket a következtetéseket a rendelkezésre álló irodalom, az eddig publikált kutatások adatai alapján tudtuk levonni. Magyarul hozott anyagból dolgoztunk. A bevonható kutatások szinte mind retrospektív study-k voltak, némi bias-okkal, nem hibátlan RCT-k. Az egy másik dolog, hogy prediktív faktorok kutatására nem is lehet RCT-t illeszteni. Szóval az evidencia szintje nem extrán magas. Lehet, hogy egyes további tényezők prediktívek, csak nem jól vizsgálták, vagy nem elégszer. Itt pl. nekem egyértelműen a feljebb emlegetett első vs hátsó perforáció kérdése jön elő. De így most tudjuk, hogy miként állunk a kutatásokkal, és mire kell a jövőben fókuszálni.

Itt is még egyszer gratulálok Illés Kata PhD hallgatómnak a cikkhez, és a SE Transzlációs Medicina Központnak a háttérért, lehetőségért, támogatásért!

Még nem volt szó itt a blogon a cholesteatoma szövettanáról, pedig annyi irányból megközelítettem már ezt a betegséget. A cholesteatomának is természetesen van mikroszkópikus struktúrája, és ha nem számítjuk a keratint, a szarut, ami összegyűlik a hámzsákban, akkor a cholesteatoma 2 jól definiált rétegből tevődik össze, ez pedig a mátrix és a perimátrix.

A mátrix alapvetően bőr, elvileg semmi különös, ugyanúgy 3 réteg: stratum basale, stratum superficiale, és stratum corneum. Itt képződik a cholesteatoma bennéke, a keratin. A perimátrix viszont gyulladásos beszűrődésű, granulációs jellegű, erezett kötőszövet, amely vastagsága, kiterjedése adott cholesteatomán belül is jelentősen változhat. A mátrix keratinocytái és a perimátrix fibroblast sejtjei egymást parakrin módon szabályozzák, ami aztán angiogenezishez, enzimatikus és sejtszintű osteolízishez vezet. Érdekes módon a felnőtt cholesteatomák perimátrixában inkább a fibrotikus komponens dominál, míg gyerekeknél inkább a celulláris. Azt mondják, hogy lehet ettől agresszívabbak a gyermekkori cholesteatomák.

Felmerült, hogy a cholesteatoma növekedése egy idő után inkább a mátrix-perimátrix kombónak köszönhető, és nem is annyira, vagy nem okvetlen a szellőzési zavarnak, vagy bárminek, ami az elején triggereli a kialakulását. Sőt, egyesek szerint (lásd lejjebb a hivatkozásokat) az agresszívabb fenotípusú cholesteatomák valójában a perimátrixot "követik", ami lassan de biztosan felzabálja a környező csontokat. Ráadásul ebben a szövetben őssejtek is vannak, amik képesek keratinocytákká válni, ha megfelelő ingerek érik őket.

Mi ennek az egésznek a klinikai relevanciája? Hát egyrészt fontos tudni, mert mi magunk is a mátrixban élünk, és körülvesz minket a perimátrix:

Másrészt konkrétan a cholesteatoma sebészetben valószínüleg érdemes a perimátrix eltávolítására is törekedni, mert nehogy az okozzon egy recidivát, ha az otthagyott granulációs szövetre rárakjuk a graftunkat. Nehogy az áthámosodás után, az alatta lévő szövetből induljon újra a folyamat. Ez persze lehet, hogy nincs így, de egyelőre ellene sincs érdemi bizonyíték. Másrészt lehet, hogy a jövőben a mátrixból-perimátrixból nyert szövettani minta molekuláris-genetikai elemzéséből lehet majd következtetni a recidíva esélyére, vagy hogy műtét során targetáltan gyógyszert lehet bejuttatni a műtéti területre, hogy az esetleges maradvány patológiás szövetet destruáljuk, de az egészségest már ne.

Források:
Updates and knowledge gaps in cholesteatoma research
Perimatrix of middle ear cholesteatoma: A granulation tissue with a specific transcriptomic signature)
Pathophysiology of Cholesteatoma
Stem cells in middle ear cholesteatoma contribute to its pathogenesis

Ezúttal egyszerre két, teljesen különböző téma kerül terítékre.

Először az egyensúlyszervi rehabilitációról beszélgetünk, ami rehabilitáció túlmutat a BPPV-n repozíciós manőverein (bár ezek is szóba kerülnek), viszont kiderül, hogy ez is multidiszciplináris terület, megtudhatjuk, hogy otthon hogy lehet gyakorolni, kell-e kontroll, mit jelent a prehabilitáció, és hogy már VR szemüveg, a virtuális valóság is segíthet.

Az adás második részében a cholesteatoma utánkövetésről lesz szó. Mi a recidíva és a reziduum közti különbség, kell-e második szakasz műtét, mennyi ideig kell követni a betegeket, mit segít az endoszkóp, és a non-epi DWI-MRI?

Ezekről, és még sok másról ebben a 25-30 perces adásban itt:

A beszélgetés során visszautalunk korábbi podcast adásokra, illetve bejegyzésekre, többek között ezekre:

Podcast 12. rész: A régóta fennálló szédülés egyik nagyon gyakori oka - a PPPD (Perzistens Poszturális-Perceptuális Szédülés)

Második szakasz cholesteatoma műtét után - Best Practice

Kiválthatja-e az endoszkóp a második szakasz műtétet cholesteatoma esetén?

Korábbi podcast adásaink egyébként ITT érhetők el.

Ács Patrícia kolléganőnk időnként vendégszerzősködik itt a blogon, most a pár napja Dubaiban lezajlott fül- orr- gégészeti és fej- nyaksebészeti kongresszusról írt nekünk egy élménybeszámolót:

2023.01.17-21 között lezajlott fül-orr-gégészeti és fej-nyaksebészeti világkongresszusról szeretnék írni pár sort. Osztályunkról 4-en vehettünk részt egy saját előadással az eseményen, amit tényleg grandiózusnak lehet nevezni. 5 napon át reggel 8-tól este fél 6-ig párhuzamosan közel 30! teremben zajlottak előadások, kerekasztal megbeszélések, instrukciós kurzusok, és ebbe még nem számoltuk bele, az úgynevezett szabad előadásokat és poszterszekciókat. Szóval igazán volt lehetőség mindig valami újat- az érdeklődési körnek megfelelőt találni. Az átláthatóságot itt is az eseményhez generált applikáció segítette, bár megjegyezném voltak benne néha lefagyások, de a kisegítő személyzetre mindig lehetett számítani. Jó volt a szubspecifikációra bontás, így mindenki megtalálhatta az érdeklődési körének leginkább megfelelő szekciót akár egész napra. Volt lehetőség azonban úgynevezett vegyes szekciókra, ha nem szerettél volna egész nap csak foniátriát hallgatni, a YO-IFOS termekben illetve a kandidaló városok, országok külön előadóiban egymást követhette egy rinológiai vagy éppen egy audiológiai előadás.  Külön kiemelendő a már említett YO-IFOS szekció, ami a 45 év alatti korosztályt invitálta kisebb-családiasabb előadókba korunk világszinten elismert professzorainak disszkusziójára. Kollegáimmal igyekeztünk felosztani magunk között (érdeklődési körnek megfelelően) a témaköröket, hogy aztán átbeszéljük. Érthetően én leginkább a foniátriai szekciókban fordultam meg, ahol színvonalas előadások mellett részt vehettem egy 3D-s mozivetítésen is. Hihetetlen, mennyivel többet mutat egy ún. klasszikus microlarygoscopiás műtétből. Nagyobb vita a funckionális dysphonia agyi stimulációs kezelésnek eredményességénél  bontakozott ki. Amit talán tendenciának lehet mondani, az a local anaesthesia előtérbe kerülése phonochirurgiai beavatkozásoknál.

Rinologiában továbbra is a biológiai terápia uralja a terepet. Olyannyira, hogy egyes előadásokon az applikáció segítségével szavaztatták a közönséget az adott eset műtéti szükségességéről. Fej-nyak sebészetben továbbra is a TORS által végzett eljárások kiterjesztése, határainak feszegetése volt az egyik fő témakor, illetve a az ún. klasszikus lebenypótlások jelenkori alkalmazása (megjegyezném brilliáns előadás volt a Johns Hopkins- Pennsylvaniai egyetem kollarborációjában.) Kiállítótermekbe is érdemes volt ellátogatni és nem csak a jó kávé miatt. Kipróbálhattál akár egy virtuális mastoidectomiát is. (igen a levegőben fúrva érezted az ellenállást). Öszzeségében inkább a bőség zavara volt. Dubai monumentalizmusa a kongresszuson is megmutatkozott, a fő helyszín mellett még 2 külön szállodai helyszín is volt, így nem egyszer akár több mint 15 percbe telt az átérés.

Megemlíteném, hogy mi magyarok is képviseltük magunkat szinte minden területen. (alvásmedicina, rhinológia, allergológia, fej-nyak sebészet). dr. Koltai László főorvos úr prezentálásval munkatársaimmal mi is bemutathattuk eredményeinket a kamaszkorban megjelenő nyaki hygromákról. 

Szubjektív megítélésem alapján nem vagyunk egyatalán lemaradva a világ többi részétől, se szemléletmódban, se műtéttechnikailag. Az új eljárások, irányelvek hamar eljutnak hozzánk, részesei vagyunk a nagy milliőnek. Személy szerint nagyon köszönöm, hogy részese lehettem egy ilyen életre szóló eseménynek, és ezt kívánom minden kollegának is.

És IFOS-ISTAMBUL-2026.

Még az őszi, milánói kongresszuson, a congenitalis cholesteatomáról szóló összefoglaló előadáson elhangzott, hogy a congenitalis cholesteatoma műtéte után néha előfordul, hogy a kontrollokon hámzsák, ad absurdum hámzsák alapú cholesteatoma kialakulását lehet látni. Hát ez hogy lehet? Ezt kérdezte a prezentáció után az előadótól az egyik érdeklődő kolléga, aki akár lehettem volna én is, mert engem is érdekelt. Hiszen a congenitalis cholesteatoma nem hámzsák alapú, tök máshogy jön létre, egyfajta fejlődési rendellenességként a középfül fejlődése során a dobüregben reked elszarusodó laphám, ami hámgyöngyöt képez. De semmi köze sincs a dobhártya behúzódásához. Az előadó, Simon Francois doktor, aki az International Pediatric Otolaryngology Group (IPOG) Consensus Recommendations: Congenital Cholesteatoma egyik szerzője egyébként végül ezt nem válaszolta meg, hanem annyit mondott, hogy hát van ilyen, aztán valahogy mindenki megnyugodott, hogy akkor van ilyen, kész, irány a büfé.

Mostanság más okból, de nézegetjük a congenitalis cholesteatoma irodalmát, és kiderült, hogy ez a hámzsákos jelenség nem is annyira ritka egyébként, mint gondolnánk. Vagyis ahhoz képest, hogy nincs a szakmai fókuszban. Egy japán kutatás 6%-ra teszi az előfordulását (Risk Factors of Recurrence in Pediatric Congenital Cholesteatoma), de van olyan francia felmérés, ami szerint akár 15% is lehet az előfordulása (Congenital cholesteatoma: risk factors for residual disease and retraction pockets--a report on 117 cases). Itt 105 betegből 16-nál alakult ki a műtétet követően hámzsák, főleg a pars flaccida területén. Még egyszer, hogy lehet ez?

Egy lehetséges választ a The Endoscopic Management of Congenital Cholesteatoma című review-ban találtam erre. Ott azt írják, hogy a mastoidectomia során a mastoidüregből eltávolított nyálkahártya hiányzik a normál középfül gázcseréhez, ami megváltoztatja a nyomásviszonyokat is. Ezáltal a műtéten átesett betegek esetében könnyebben lesz negatív nyomás, ami aztán behúzza a dobhártyát. A Mastoid pneumatization in children with congenital cholesteatoma: an aspect of the formation of open-type and closed-type cholesteatoma című japán kutatásra hivatoznak, ahol azt igazolták, hogy a congenitalis cholesteatomás gyerekeknek eredendően kisebb (lesz) a mastoidüregük, mint az egészségeseknek, illetve mint a másik, nem cholesteatomás oldalon. Az a mondás, hogy vélhetően a cholesteatoma fokozza a visszatérő, egyébként a legtöbb gyereket legalább 1-2x utolérő középfülgyulladás erősségét, növeli az időtartamát, ami nem lesz jó hatással a mastoidealis nyálkahártyára már eleve. És akkor ehhez jön még a mastoidectomia.

(forrás: ENTOKEY)

A mastoidectomia utáni gázcsere változás régóta ismert (Gas Exchange Function Through the Mastoid Mucosa in Ears After Surgery), tehát ez egész hihető történet. Bennem mégis motoszkál valami. Miért nem látunk ilyen gyakran (5-15%?) hámzsákot sima (=nem cholesteatomás) mastoidectomiák után? Vagy látunk, csak nem tartjuk számon? Én nem emlékszem, hogy valaha láttam volna korábban nem cholesteatomás, de mastoidectomián átesett betegnél hámzsák kialakulását. Vagyis persze lehet, hogy mondjuk láttam egyet (az sem az volt, hehe...), de ahhoz azért elég sok beteget kontrolláltam saját magam, vagy a mestereim után, hogy csak feltűnt volna. Persze lehet, hogy az emlékezetem csal meg, sajnos az is benne van a pakliban. Vagy mi van akkor, ha a kiterjedt congenitalis cholesteatoma már önmagában is elrontja a nyomásszabályozást, csak maga a terime, a nagy hámgyöngy nem engedi a behúzódást, de aztán ahhoz még pluszban jön a mastoidectomia, és így együtt, a kiürült térbe be tud húzódni a dobhártya? Hiszen ilyen arányban -maradva az 5-15%-nál- a hámzsák alapú cholesteatomák műtétei után is sokszor újra kialakul hámzsák. Sőt, 5-15% közötti cholesteatoma recidíva aránynak bármelyik fülsebész örülne. Erre varrjunk akkor egy gombot!