Aki füllel foglalkozik, rendszeresen találkozik a folyós krónikus középfülgyulladás kérdésével. Ahol aztán a végső megoldás a műtét, ez már sokszor elhangzott itt, de egyrészt a műtétig nem lenne rossz elállítani a folyást, ha pedig ez nem sikerül, akkor jó lenne tudni, mégis miféle élőlényeket viszünk be a steril műtőbe a beteg füle révén, illetve a posztoperatív szakban mire készüljünk. Ehhez ismernünk kell a mikrobiológiáját.

Voltak már erre kutatások, sőt, egész frissek is vannak, mint például az Evaluation of the current bacteriological profile and antibiotic sensitivity pattern in chronic suppurative otitis media című, tavaly megjelent maláj felmérés. Persze Malajzia nem Magyarország, simán lehetnek kicsit más baktériumok ott, de azért mindenkit meg tudok nyugtatni, hogy más kutatások, más országokból hasonló dolgokat találtak (lásd lejjebb). Illetve még egy fontos dolog megemlítendő a cikk kapcsán, nevezetesen hogy a kollégák csak mesotympanalis krónikus otitist vizsgáltak, azaz perforációkat, ezért ebben a study-ban cholesteatoma nincsen. Mindenenesetre náluk a minták bő kétharmadából (69.2%) csak egy kórokozó tenyészett ki, de 14.3%-ban polimikróbás fertőzésről volt szó, sőt, minden 10. esetben legalább 3  kórokozó együtt volt jelen a mintában. Leggyakrabban Pseudomonas aeruginosa volt kimutatható (32.6%), ezt Staphylococcus aureus követte (16.9%), illetve Klebsiella alfajok (5.6%), és nem ritkán gombák is voltak ott. A teljes lista ez:
Gram-pozitív baktériumok: Staphylococcus aureus (16.9%), Streptococcus spp. (3.4%), Enterococcus spp. (1.1%)
Gram-negatív baktériumok: Pseudomonas aeruginosa (32.6%), Klebsiella spp. (5.6%), Acinetobacter spp. (4.5%), Proteus spp. (4.5%), Pseudomonas spp. (4.5%), Enterobacter spp. (3.4%), Citrobacter spp. (2.2%), Escherichia coli (3.4%), Alcaligenes spp. (2.2%,) Haemophilus influenzae (1.1%), Serratia marcescens (1.1%)
Gombák: Candida spp. (7.9%), Aspergillus spp. (4.5%) Scedosporium spp. (1.1%)

Ami legalább ennyire fontos, hogy a Staphylococcusok csak 66.7%-ban voltak érzékenyek ciprofloxacinra, és a Pseudomonas sem 100%-ban. Ha az ő anyagukra hagyatkozunk, és empírikusan szeretnénk biztosra menni, akkor szinte kizárólag csak a karbapenem szintű, tartalék antibiotikumot érdemes adni.

(Pseudomonas aeruginosa; forrás: CDC)

Más országban is valamelyest hasonló a helyzet. Egy indiai kutatás (Microbiology of Chronic Suppurative Otitis Media in a Tertiary Care Setup of Uttarakhand State, India) szerint is a Pseudomonas aeruginosa és a Staphylococcus aureus a 2 vezető kórokozó, csak éppen fordított arányban: az aerobok között első a Staphylococcus aureus (48.69%), utána Pseudomonas aeruginosa (19.89%), majd Klebsillea pneumoniae (9.4%), és Escherichia coli (7.3%). Anaerobok (Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus, stb.) 29.41%-ban tenyésztek ki, míg 12.25%-ban gombák (Aspergillus Niger, Aspergillus fumigatus, Candida albicans). Ezek is mind perforációs, nem cholesteatomás fülek voltak. Malawi-ban is nagyon hasonló a szitu (Microbiology of chronic suppurative otitis media at Queen Elizabeth Central Hospital, Blantyre, Malawi: A cross-sectional descriptive study), de ott előretört a Proteus mirabilis is. Persze mit is jelent, hogy előretört? Csak annyit, hogy akkor, ott, az adott módszerekkel ezt tudták kimutatni. A lista náluk ez:
Gram-pozitív aerobok: Staphylococcus aureus (20.1%), Coagulase-negatív staphylococcusok (4.0%)
Gram-negatív aerobok: Proteus mirabilis (28.6%), Pseudomonas aeruginosa (20.8%), Escherichia coli (8.4%), Klebsiella pneumoniae (4.0%)
Anaerobok: Bacteroides spp. (15.6%), Peptostreptococcus spp. (10.3%), Clostridium spp. (6.0%)

(Staphylococcus aureus; forrás: CDC)

Ha pedig a cholesteatomát is belevesszük, akkor kiderül, hogy olyan nagy különbség egyébként nincsen a mesotympanalis krónikus otitishez képest, nagyon hasonló a különböző patomechanizmusú krónikus fülek mikrobiológiája (Outcome of bacterial culture from mastoid granulations: is it relevant in chronic ear disease?), bár egyes kutatások apró különbségeket tudnak adni. Az egyik szerint a cholesteatomás, illetve korábban már operált fül esetében dominál a Pseudomonas aeruginosa (Analysis of pathogens and antimicrobial treatment in different groups of patients with chronic otitis media), míg egy másik, kínai kutatás szerint a cholesteatoma esetén gyakrabban van Proteus mirabilis, illetve Staphylococcus aureus, mint Pseudomonas aeruginosa (Analysis of main pathogenic bacteria and drug sensitivity in patients with chronic suppurative otitis media and middle ear cholesteatoma in China). Ehhez képest egy 2 hónapja publikált japán tanulmány szerint mégiscsak a Staphylococcusok vezetnek a cholesteatomákban, de egyálalán nem az aureus, hanem egy csomó minden más is ott van, pl. caprae, capitis, vagy lugdunensis (atyavilág, ezek mik?) (Cholesteatoma has an altered microbiota with a higher abundance of Staphylococcus species).

Tehát némileg különböznek azért az adatok, aminek hátterében véleményem szerint elsősorban vizsgálati módszertani különbségek állnak. Ugyanakkor az tendenciózusan látszik, hogy vannak a nagy játékosok, azaz a Staphylococcus aureus illetve egyéb Staphylococcusok, a Pseudomonas aeruginosa, és talán a Proteus mirabilis, míg mellettük a szórványosan, de azért rendszeresen felbukkanó mellékszereplők, mint az anaeorobok, vagy a gombák. A big picture birtokában fontos visszatérni viszont a rezisztencia kérdésére. Egy tavaly megjelent kínai kutatás szerint a krónikus középfülgyulladásban detektált Staphylococcus aureusok közel ötöde MRSA, és minden 10. Psudomonas aeruginosa fertőzést multidrug rezisztens Pseudomonas okoz (Bacteriological Profile of Chronic Suppurative Otitis Media and Antibiotic Susceptibility in a Tertiary Care Hospital in Shanghai, China), és egy nepáli felmérés szerint a krónikus középfülgyulladás során kitenyésztett baktériumok 85%-a legalább 6 vizsgált antibiotikumra ellenálló, 87%-uk pedig kifejezetten ciprofloxacinra (Patients with multidrug resistant infections denied ear surgery)! Szóval előbb-utóbb hozzánk, azaz a fülsebészekhez is bekopog a rezisztencia komoly problémája. Vagyis már itt van. Ezek alapján tenyészteni mindenképpen érdemes, és egy biztos: ha valamit ne adjunk empirikusan, az a szisztémás amoxicillin-klavulánsav.

Már nagyon ideje volt egy híradónak, hiszen legutóbb kb. 5 hónapja szedtem össze a legjobb friss fül- orr- gégészeti cikkeket, kutatásokat, publikációkat. Ez alatt az idő alatt majdnem 50 érdekes és fontos cikket mentettem el, de most azt is alaposan kirostáltam, mert úgysem fog senki végignézni egy ötvenes listát. Így végül maradt szűk 20 cikk.

Ezen a listán van egy csomó meta-analízis, pl. a temporalis csont carcinoma okkult áttétei kapcsán, a Meniere betegség rizikófaktorairól, a sentinel nyirokcsomó biopsziáról, vagy a fiatalkori csontritkulás és a BPPV és halláscsökkenés összefüggéseiről. A meta-analízisek fontosak, mert ezek azok az összefoglalók, amik az adott szűkebb szakmai kérdésben az összes eddig megjelent kutatási eredményt a legmagasabb evidenciaszinten elemzik.  

De nem csak összefoglalók vannak itt, hanem pl. IFOS reflux klasszifikáció a tünetek súlyossága alapján/kapcsán, vagy a fülkürtműködés változása az orr sebészetét követően. Nem titok, hogy javult a fülkürtműködés, ha megműtötték a beteg orrát, legalábbis szubjektív kérdőív alapján. Itt az a fő kérdés, hogy csak és kizárólag a fülkürt problémák miatt szabad-e/érdemes-e bármilyen orrműtétet végezni. Egyébként olyan cikket is beraktam, ami az orrciklus változását igazolta septumműtét után. A  COVID is többször visszatért: Jó hír, hogy a COVID okozta szaglás- és ízérzészavar az esetek messze nagy részében megjavul idővel, de szóba kerül a vakcináció és tinnitus, valamint a posztcovid faciális bénulás is.

És még sok minden más lejjebb:

Acute, Recurrent, and Chronic Laryngopharyngeal Reflux: The IFOS Classification

Almost 90% of subjects who experience COVID-19-linked taste or smell dysfunction fully recover after two years

Prevalence of occult nodal metastases in squamous cell carcinoma of the temporal bone: a systematic review and meta-analysis

Risk factors for Meniere disease: a systematic review and meta-analysis

Bell’s palsy misdiagnosis: characteristics of occult tumors causing facial paralysis

Changes in symptoms of Eustachian tube dysfunction after nasal surgery

The nasal cycle before and after nasal septoplasty

BMI as a risk factor for the development of chronic rhinosinusitis: a prospective population-based study

Prevalence of New-Onset Tinnitus after COVID-19 Vaccination with Comparison to Other Vaccinations

Diagnostic test accuracy of sentinel lymph node biopsy in squamous cell carcinoma of the oropharynx, larynx, and hypopharynx: A systematic review and meta-analysis

Etiology of sinonasal inverted papilloma: An update

Does human papillomavirus modify the risk of oropharyngeal cancer related to smoking and alcohol drinking? A systematic review and meta-analysis 

Risk Factors for Recurrence of Peritonsillar Abscess

“Human vs Machine” Validation of a Deep Learning Algorithm for Pediatric Middle Ear Infection Diagnosis

Facial Nerve Paralysis and COVID-19: A Systematic Review 

Association Between Early-Onset Osteoporosis With Hearing Loss and Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV): A Systematic Review and Meta-Analysis

Effects of Prior Tracheostomy on Total Laryngectomy Outcomes

Jó olvasást!

Az elmúlt hetekben 2 podcast műsorba is meghívást kaptam. Egyik sem fül- orr- gégészeti témájú, de mindkettő végső soron a tágabban értelmezett szakmai tevékenységemhez kapcsolódik.

Megjelenés sorrendjében az első az elmúlt kb. 1.5 évem tudományos munkáját járja körül. Ekkor csatlakoztam supervisor-ként, majdani témavezetőként a Semmelweis Egyetem Transzlációs Medicina Központjához, és az itt szerzett tapasztalataim kerültek terítékre. Egyébként ez a nem túl hosszú adás a személyesebb, itt a családi háttértől a hobbiig sok minden szóba kerül.

A másik egy jóval hosszabb adás A jövő zenéje podcast csatornán, ahol egy elég komplex témát, az orvoslás jövőjét jártuk körül, szerencsére kifejezetten vidám hangulatban :). Szóba került az internet, a specializáció, a mesterséges intelligencia, a robotsebészet, az otthoni egészségügyi adatgyűjtés, a biohekkelés, a génsebészet és a szuperemberek, meg egy csomó egyéb bioetikai kérdés. Ez az adás az alábbi linken hallgatható meg:

1-2 órán belül ér véget Milánóban a 6. európai fül- orr- gégész és fej- nyaksebész kongresszus, ahova mi is eljöttünk tanulni (a Bajcsyból dr. Varga Zsuzsa, dr. Galántai Dorina, dr. Illés Kata, és én). Szűk 4 napon át reggel 8-tól este 6-ig párhuzamosan 17 (!) teremben zajló előadások, instrukciós kurzusok, kerekasztalok, szóval volt honnan hazahozni okosságokat. Az mindenképpen kiemelendő, hogy az ESBS 2022-höz hasonlóan itt is domináltak a keynote lecture-ök, instrukciós kurzusok, kerekasztalok, és jóval kevésbé voltak reprezentálva egyéni kutatások, esetbemutatások, legalábbis élőszóban. Poszteren viszont sok ilyen volt, hiszen száz fölött volt az e-poszterek száma, többek között a mi obliterációs meta-analízisünk is.

Egy ilyen léptékű rendezvényt a mai világban már könnyű átláthatóvá tenni, így szerencsére ez az esemény is saját, nagyon korrekt applikációt kapott, amiben be lehetett jelölni az érdekesnek ígérkező előadásokat, megjegyzést lehetett hozzá írni, értékelni, stb.:

Nagyon jó volt olyan szempontból is a szervezés, hogy az egyes fül- orr- gégészeti alterületek szekciói nem nagyon fedtek át időben. A 17 teremben mindig volt 1-1 rhinológia, fülsebészet, audiológia, fej-nyak, laryngológia, foniátria, alvásmedicina, otoneurológia, skull base, plasztika, stb., és így csak 1-2 olyan alkalom volt, amikor szerettem volna osztódni, de 1-1 kisebb szünetet leszámítva mindig volt olyan (fülsebészeti) szekció, amire érdemes volt bemennem. Persze ennek hátránya, hogy úgy telt el a kongresszus, hogy reggeltől estig csak és kizárólag fület és lateral skull base-t hallgattam, semmi mást nem láttam. De ez talán jó döntés volt, mert azért finoman szólva sem rossz kerekasztalokat hoztak össze, például endoszkóp-mikroszkóp-exoszkóp témában a blogon már sokszor emlegetett Fisch-tanítvány Thomas Linderrel, Európában az endoszkópos fülsebészetet elterjesztő Livio Presuttival, az őt talán már leköröző Daniele Marchioni-val, vagy Arunachakam Iyer-ral Skóciából:

Thomas Linder egy jópofa beosztást is hozott, hogy szerinte a "fülsebészet" milyen 3 lépcsőre osztható, amit nem muszáj mindenkinek végigjárni, de mindegyik más attitűdöt hordoz magában. Nekem különösen a "drill guy" tetszett, amiben magamra ismertem :-) :

Poszteren pedig megmutathattuk az európai kollégáknak, hogy mit kutattunk ki a mastoid obliteráció kapcsán. Ami a mastod obliterációt illeti, úgy tűnik, jó nyomon vagyunk. OK, hosszabb a műtét, el kell fúrni minden cellát, legyen az retrosigmoid vagy retrofacialis, így hosszabb az idő, de a cholesteatoma sebészetben ez már nem az a heves ellenvéleményeket kiváltó eljárás, mint ami 10-15 éve volt, hanem teljesen elfogadott, sőt egyre többen csinálják. Egyrészt lassan, de biztosan jönnek a meggyőző adatok, amit most mi a meta-analízisben foglaltunk össze az elérhető legmagasabb evidencia szinten. Másrészt pedig talán kikoptak a szcénából azok a veterán fülsebészek, akik nem hittek a non-epi DWI MRI-nek, és elutasítottak a mastoid obliterációját. Félreértés ne essék, ők kiváló, remek fülsebészek, akikre maximálisan felnézünk, ők a mestereink. De egyszerűen bizonyos új technikákhoz sokszor kizárólag generációváltáson keresztül vezet út. Ezt sem én találtam, ki, hanem a Nobel díjas Max Planck mondta: "A scientific truth does not triumph by convincing its opponents and making them see the light, but rather because its opponents eventually die and a new generation grows up that is familiar with it."

És akkor tádááám, az e-poszterünk a munka oroszlánrészét végző PhD hallgatómmal, dr. Illés Katával:

Illetve ENT House Budapest bloggers & podcasters united Varga Zsuzsival:)

Szerencsére nem először vagyok Milánóban, de azért kár, hogy világosban csak kb. 3 órát láttam a városból:

Úgy néz ki, legközelebb pedig Dublinban folytatjuk az európai kongresszuson :).

Ebben a legújabb epizódunkban megpróbáltuk röviden összefoglalni a legfontosabb tudnivalókat a dobhártyapótlás kapcsán. Mik a lyukas dobhártya tünetei? Általában miért úgy operáljuk a perforációt, hogy felemeljük a dobhártyát, és alulról zárjuk a lyukat egy lebennyel, miért nem csak simán kívülről rakunk valamit a dobhártyára? Saját szövetet, vagy idegen anyagot használunk? Mik befolyásolják a műtét sikerét? Mit szabad csinálni a műtét után, és mit nem? Ezek, és még jó pár dolog kiderül ebből a szűk 20 perces adásból:

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

A héten zajlott le az V. Mikrosebészeti Fülkurzus a Semmelweis Egyetem szervezésében, ahol én ismét tök jól éreztem magam, már-már pofátlan módon. Nagyon nagy munka egy ilyen tanfolyam megszervezése, és ehhez képest én mindig a napsütéses oldalára kerülök a történetnek, szóval úgy érzem, jövök a Fül- Orr- Gégészeti Klinikának eggyel. Vagy kettővel.

A 3. tanfolyamot leszámítva mindegyikről írtam (1., 2., 4.), egyébként nem emlékszem miért maradt ki a 3. a blogról. A hozzáállást, témákat illetően nem tudok újat mondani, érdemes a 2. és 4. kurzusra visszakattintani, ott kellően részletesen megírtam, hogy miről van itt szó. Viszont volt újdonság is, két tervezett dolog, és egy kevésbé. A tervezettek közül az egyik az volt, hogy egy részletes magyarázó videósorozat készült a mastoidectomia kapcsán, lépésről lépésre a műtét, amihez a hozzáférést előre megkapták a résztvevők. A másik pedig, hogy interaktívabbá vált a tanfolyam azzal, hogy minden résztvevőnek kellett egy valahogy a fülészethez, lehetőség szerint a fülsebészethez kapcsolódó érdekes esetet bemutatni, amit aztán együtt elemeztünk, kommentáltunk.

A váratlan dolog pedig egy dogma megdőlése volt, nevezetesen, hogy ez egy kezdőknek szánt kurzus, ahol nem lesz lateral skull base. Ehhez képest a pénteki cholesteatomás beteg végül egy subtotalis petrosectomiát kapott - teljesen jogosan, én is ezt csináltam volna az adott helyzetben. OK, a subtotalis petrosectomia csak félig skull base, vagy inkább a belépő oda, de egy dogma akkor is megdőlt :). Mindenképpen jó, hogy a résztvevők azért látták, hogy egy cholesteatoma mekkora pusztítást tud végezni a középfülben, és hogy ugyan a rekonstrukció dedikált cél általában a fülsebészetben, de egyes esetekben csak kármentésről lehet beszélni. Néha szóba sem jön egy funkcionális középfül kialakítása, mint például ennél a betegnél.

Szóval összességében nagyon jó volt, mindez megfejelve a Vígvarjúban egy marhapofával a kurzusvacsorán :). Jövőre kb. ugyanebben az időszakban következik a folytatás!

Köszönet a szervezőknek:

A pár nappal ezelőtt lezajlott, 47. Magyar Fül-, Orr-, Gége és Fej-, Nyaksebész Orvosok Egyesület Kongresszusa sok szempontból is emlékezetes volt. De nekem személyesen az egyesületünk elnöksége ezzel a díszoklevéllel tette még emlékezetesebbé:

Biztos unalmas, hogy az előző bejegyzéshez hasonlóan megint azt írom, hogy ez a műsor nem jött volna létre, ha nincsenek a kollégáim. De ez egy team munka gyümölcse, ahol ha nem lennének mellettem az orvosok, nővérek, asszisztensek, tudósok, biostatisztikusok, és pláne a betegek, akik bíznak bennem, akkor nem lenne díszoklevél sem.

Köszönöm az egyesület elnökségének, és köszönöm mindenki másnak!

Amikor 20 évvel ezelőtt elkezdtem dolgozni, nem gondoltam, hogy egy csapat részeként kutatási eredményeket fogok nemzetközi fül- orr- gégészeti szaklapokban publikálni. Pláne nem gondoltam, hogy több rangos újság után végül a világ legpatinásabb fül- orr- gégészeti lapjában is megjelenik cikkünk. Még inkább nem gondoltam, hogy a kutatás témavezetőjeként a cikk utolsó szerzője leszek. Pláne-pláne nem gondoltam, hogy a modern orvoslás szabályait meghatározó, adatok szintézisére épülő kutatás lesz az, ami ott megjelenik. De ezek most mind összejöttek. A mai naptól online open access elérhető a cholesteatoma sebészet kapcsán fontos kérdés, a mastoidüreg obliterációja kapcsán végzett meta-analízisünk a Laryngoscope újságban:

Az idevágó, összehasonlító kutatások szintézisének eredményeképpen azt tudjuk mondani, hogy a rendelkezésre álló több, mint 2000 műtét elemzése alapján a cholesteatoma műtéte során kisebb a recidíva-reziduum arány, ha obliteráljuk a mastoidüreget szemben a sima CWU-val (=mastoidectomia), bár az eddig publikált cikkek minősége módszertanilag nem túl jó, ezért az evidencia szint elég alacsony. Emellett ha nem egyben vizsgáljuk a recidíva-reziduum kérdést, hanem külön, az eredmény már nem szignfikáns különbség, bár a tendencia nagyon hasonló. Ugyanez a helyzet, ha az obliteráló anyagot (lágyrész, vagy pedig saját csontpor (BOT technika: Bony Obliteration Technique) vagy egyéb csontpótló anyag), illetve ha a CWU-t a CWU+obliterációval hasonlítjuk össze. Mi hiszünk az obliterációban, még akkor is, ha az meghosszabítja a műtétet, és az eddigi saját eredményeink a mastoidüreg vonatkozásában kifejezetten jók.

Eszméletlen hálás vagyok, hogy csapatban dolgozhatok (a Bajcsy kórházban, a Semmelweis egyetemen, az ENT House-ban), akikkel ilyen szintű tudományt lehet művelni. Reméljük a hasonló folytatást... :)

(Mastoid Obliteration Decreases the Recurrent and Residual Disease: Systematic Review and Meta-analysis)

"-Tádáááám! Végre megjött, amire régóta vártunk adatok szintjén! Most publikáltak egy meta-analízist, hogy javasolt-e mastoidectomia a nem cholesteatomás középfülgyulladás műtéti megoldása esetén, vagy elég a tympanoplastica önmagában (Tympanoplasty With and Without Mastoidectomy for Chronic Otitis Media Without Cholesteatoma: A Systematic Review and Meta-analysis).
- Szóval akkor ugye végre papírunk van róla, hogy teljesen felesleges mastoidectomia egy sima lyukas dobhártya műtéte esetén?
- Hát őőő, nincs, sőt...
- De hát az elmúlt 1-2 évtizedben megdőlt az a dogma, hogy mindenképpen fel kell fúrni a mastoidot, ha be akarunk foltozni egy sima lyukat, nem? Még itt is volt róla szó 6 éve (A mastoidectomia szerepe a nem cholesteatomás krónikus otitis kezelésében)!
- Hát igen, azt hittük megdőlt, de ez nem igaz. Úgy tűnik, hogy sajnos jobbak az eredmények, ha mégis kifúrjuk.
- Ne már, ez tök hülyeség!
- Nem hülyeség, mert a meta-analízis szerint ha a lyuk befoltozásával egyidőben mastoidectomiát is végzünk, akkor nagyobb eséllyel zárható a dobüreg, mint mastoidectomia nélkül, 16.4% vs. 14.2% arányban.
- Basszus, ez nem is igaz.
- De igaz, ez jött ki az összes idevágó és összemérhető adatok alapján.
- Ez nem ér!"

Kinek van igaza a fenti beszélgetésben? Az igazság szokás szerint itt is a részletekben rejlik. Felületes átfutás után érdemes szétszedni és átgondolni részleteiben a dolgot. Ekkor ki fog derülni, hogy nem szabad elkeserednie a rutinszerű mastoidectomia elleneseknek is, mint amiyen pl. én vagyok, mert mindkét fenti félnek igaza van. Sőt, én a magam igazságát jobban kiolvasom belőle, az alábbi szempontok miatt:

- Ebben a vadiúj meta-analízisben 27, a témával foglalkozó kutatás feldolozása kapcsán közel 3.000 műtét eredményeit elemezték a meta-analízis szerzői, tehát érdemes odafigyelni a végső konklúzióra.

- Az jött ki, hogy az audiológiai eredmények hasonlóak mastoidectomia esetén, mint anélkül, tehát a hallás szempontjából teljesen felesleges a matoidectomia. Viszont szignifikánsan jobb eséllyel tudjuk zárni a perforációt mastoidectomiával, mint anélkül.

- Vélhetően a relatív nagy elemszám miatt jött ki a szignifikáns különbség, de 2,2%-os (!!) különbségről beszélünk, ami klinikailag nem igazán meggyőző. Sőt, szinte semmi. Óvatosan mondom ki, de szerintem lényegében nincs különbség a 2 csoport között. Nem véletlenül írtam 2 éve a Fül- Orr- Gégegyógyászatba a klinikai és a statisztikai különbség kérdéséről.

- Figyelembe kell venni, hogy milyen minőségű adatok alapján jött ki ez az eredmény. Ugyan nem férek hozzá, hogy milyen jellegű kutatásokat tudtak bevenni a metába, de feltételezem, hogy ezek jellemzően nem prospektív vizsgálatok, pláne nem RCT-k voltak, mert azokról olvashattunk volna eleget, ha lennének. De nem teng túl az irodalom ilyen jellegű prospektív kutatásban, szóval elég biztos vagyok benne, hogy ezek főleg (vagy kizárólag?) retrospektív adatfeldolgozások voltak, és onnantól kezdve elég nagy a bias bennük. Egy főleg retrospektív kohorsz, vagyis case-control adatfeldolgozásra épülő 2,2%-os különbség a szignifikancia ellenére nagyon határeset. Teljesen más lenne a helyzet, ha a különbség mondjuk egy nagyságrenddel nagyobb, 20% feletti lenne.

- És akkor érdemes a mastoidectomiáról is beszélni. Egyáltalán nem mindegy, hogy egy nagy retroauricularis feltárásból kell megoldani a perforációt, vagy mondjuk endoszkóppal, szinte metszés nélkül. Nem mindegy, hogy plusz 30-60 percig fúrunk, vagy ennyivel rövidebb a műtét. Nem mindegy, hogy kockáztatunk-e durasérülést, sinus sigmoideus sérülést, n. facialis sérülést, vagy labyrinthsérülést, ami mastoidectomia nélkül nincsen. Nem mindegy, hogy a beteg füle hetekig eláll, vagy sem. Nem mindegy, hogy kell-e fájdalomcsillapítót szednie. vagy sem. Nem mindegy, hogy a beteg 3 nappal a műtét után már munkába állhat, vagy csak 3 hét múlva. Mert a mastoidectomia során az összes fenti negatívum játszik. Mindez 2,2% kapcsán.

Szerintem pont jól illusztrálja a mastoidectomiát, mint plusz munkát, és plusz kockázatot a 10 évvel ezelőtti, sino-duralis szögletről szóló bejegyzésemhez készített ábra (A Citelli szöglet és a Trautmann háromszög):

Szóval szerintem ez az új meta-analízis a statisztikai szignifikancia ellenére valójában azt támasztja alá, hogy ne végezzünk rutinszerűen mastoidectomiát.

A cholesteatoma destruktív betegségként pusztítja a csontot, és ebbe beletartozik az labyrinthblokk is. Szép lassan ívjárat fistulát is tud okozni, ami sokszor szédüléses panaszokhoz vezethet, bár nem mindig. Viszont figyelni kell rá, mert ha óvatlanul szaladunk bele, akkor szenzorinurális halláskárosodást tudunk mi magunk okozni a perilymphatér indokolatlan piszkálásával, pláne a hártyás labyrinth megsértésével. A jelenség, szövődmény nem is ritka, a szakirodalom 6-8%-ra teszi az előfordulását (Lateral semicircular canal fistula in cholesteatoma: diagnosis and management), bár vannak, akik még gyakrabban figyelték meg, pl. Sanna a cholesteatomák 12,9%-ában (Management of the labyrinthine fistula in cholesteatoma surgery), Palva még gyakrabban, 18,5%-ban (Treatment of labyrinthine fistula). Ez utóbbi számok azért a Gauss görbe vége.

A dolog aktualitását az adja, hogy most operáltunk egy beteget, akinél nagyon szépen demonstrálható a fistula. Egyébként a betegnek semmilyen szédüléses panasza nem volt, régóta rosszul hall (vezetéses halláscsökkenés), és kb. 2 éve visszatérően folyik a füle. Ennek hátterében egy kicsi, de beláthatatlan atticusöblöt igazoltunk. Ide kapcsolódik, hogy nem véletlenül írtam 2 éve a Nem a méret a lényeg - kis hámöböl mögött nagy cholesteatoma bejegyzést, mivel itt is ez volt a helyzet: egy kicsi, ártalmatlannak kinéző atticusöböl mögött egy nagy, az ívjáratot is destruáló cholesteatomát találtunk. Mivel a képalkotó alapján elég erős volt a gyanú az ívjárat fistulára (=arra készültünk, hogy lesz), ezért fistula próbákat nem végeztünk, amik egyébként Gerlinger Professzor Úr könyvében kiválóan le vannak írva.

Szóval a beteg preoperatív CT-je már felvetette az ívjárat dehiszcencia lehetőségét. A nyíl mutatja, hogy a lateralis ívjárat csontborítás nélkülivé vált az oticus kapszulában:

A műtétet Kálmán Judit kolléganőmmel csináltuk (vagyis főleg ő), akit én ideig-óráig próbáltam hátráltatni a műtétben, de nem sikerült megakadályoznom a sikeres beavatkozást :). Az elég alulpneumatizált mastoidüregben egy nem kicsi cholesteatomát találtunk, ami a perifokális granulációval lényegében az egész antrumot kitöltötte:

Óvatosan elvettük a cholesteatomát, a fistula feltételezett helyén körbevágtuk a mátrixot, és lennhagytuk. Szinte minden más műtéti teendőt megcsináltunk, végül visszatérve az ívjáratra, leemelve a mátrixot, alatta megtaláltuk a csont-dehiszcenciát:

A fistulát mi a Dornhoffer & Milewski féle stádiumbeosztás szerint I-esnek ítéltük, azaz az endosteum még megvolt. II-es akkor lenne, ha a perilymphatér is érintett lenne, III-as pedig, ha a hártyás labyrinthot, az endolympha térséget is involválná a folyamat. Olyan is van, hogy II/a, amikor a perilymphatér megnyílik, de nem történik effektív manipuláció a folyadékkal, míg II/b, ha szívóval, vagy bárhogy, de belezavarunk a perilymphába.

Miután szanáltuk a cholesteatomát, az atticust egy cavum conchae porccal lezártuk a mesotympanon felé, hogy obliterálhassuk az üreget (a nyíl a függőleges állású porclemezre mutat):

A porcon túl, egy nagy temporalis fasciával zártuk le hermetikusan az atticust, és egyúttal ez ment az ívjáratra is:

Végül a fúrás során nyert saját csontporral töltöttük fel az atticust és a mastoidüreget (BOT = Bony Obliteration Technique). Az alábbi fotón még csak az antrum szintjéig töltöttük fel az üreget: