(Hátsó skála dura iatrogén sérülése kapcsán kialakult liquorrhea, mastoidectomia során - saját anyag)
Most hallgattam meg egy nagyon jó ENT in a Nutshell epizódot a fülsebészeti komplikációk elkerüléséről és megoldásáról (Complications in Otologic Surgery: Avoidance and Management). Mindenkinek ajánlom, aki fülhöz nyúl, mert aki fület operál, előbb-utóbb bele fog sétálni valami szövődménybe. Én sem vagyok kivétel, kb. nincs olyan fülészeti szövődmény, amibe ne szaladtam volna bele. Ezek között szerencsére intraoperatív facialis sérülés csak egy volt, sinus sigmoideus vérzés is csak 1-2, surditás több is, a liquorrheát lassan meg már nem is számolom, mondjuk ez utóbbi talán a legkisebb probléma
Azt gondoltam, hogy a legfontosabb mondásokat összeszedem ide, mert nekem is jó folyamatos emlékeztetőnek. Ezeket visszatérően mantrázni kell, még akkor is, ha a rutinnal azért csökken a komplikációk esélye. Persze a lista nem teljes, az egyórás podcast adásból oldalakat lehetne írni. Meg bár csináltam mini listát magamnak már a hallgatás közben is, de biztos kifelejtettem valamit. Illetve az alábbi felsorolás inkább elvi kérdéseket boncolgat, az adásban dr Matthew L. Carlson a Mayo Klinikáról konkrétan elmondja, hogy ő mikor mit csinál. Tessék meghallgatni, addig is az elvek:
Műtét előtt:
- 0. lépés hogy végig kell gondolni, hogy fel vagyok készülve az előttem álló műtétre? Megtanultam eléggé, láttam eleget, asszisztáltam eleget, csináltam eleget, el tudom látni a lehetséges szövődményeket (vérzés, liquorfolyás, facialis sérülés, stb.)? Egyáltalán tisztában vagyok a lehetséges szövődményekkel?
- Ki van vizsgálva a beteg? Megvolt minden szükséges képalkotó, azokat átnéztem minden síkban (nem csak axialisban...)? Milyen a n. facialis lefutása, csontos-e a borítása, intakt-e labyrinthblokk, hogy fekszik a középső skála dura, elölfekszik-e a sinus, mi van a láncolattal, stb. Cholesteatománál nincs pars petrosa terjedés, nem valami koponyalapi üggyel van dolgunk? Audiogram? Ha fejlődési rendellenesség merül fel, akkor kiemelten fontos a műtét előtti képalkotó! Főleg a n. facialis lefutása okozhat nagy fejtörést egy fejlődési rendellenességnél.
- Mindenről felvilágosítottam a beteget? Egy fülműtét előtt általában nem elég egyszer leülni a beteggel beszélni, és ezek a beszélgetések nem lehetnek csak pár percesek. Pár percbe nem lehet belesűríteni egy cholesteatoma felvilágosítást. Ha csak ennyi időnk van erre, akkor inkább ne operáljunk cholesteatomát.
- Megvannak a megfelelő eszközök a műtőben?
- Kit tudok riasztani, ha gond lenne?
Műtét alatt:
- Műtét közben rá tudok nézni a képalkotókra, ha kell?
- Potenciális fúrási hibákról már írtam (EAONO2012 - 5 tipikus fúrási hiba), de azokon túl fontos, hogy a túl nagy fúróval olyan dolgokat is elfúrhatunk, amiket nem szeretnénk. Főleg, ha a gömbfúró másik equatorára nem figyelünk, csak azt nézzük, hogy a gömb egyik oldala mit fúr, közben a másik oldal meg egy másik (nem kívánt) képlethez nyomódik. De valójában a nagy fúró a jobbik eset, mert legalább ekkora gond a túl kicsi fúró. Azzal meg olyan lyukakat, járatokat tudunk fúrni, aminek nem tudjuk, hogy mi van a végén, vagyis min mentünk közben keresztül (dura, facialis, labyrinth, stb).
- Mndenhol olyan eszközöket használok, amik adekvátak? Tudom hol kell élesen menni, és hol kell tompán?
Ha már bekövetkezett a probléma:
- Hívjunk segítséget, ne akarjunk mindent egyedül megoldani!
- Ha a műtét után észleljük a szövődményt, akkor (ismét) képalkotó kellhet. Akár a facialissérülés lokalizációjához, vagy ha nem vettük észre a CSF leak-et intraoperatívan, csak utána, akkor azt megkeresni, stb.
- Transzparencia! Nem szabad eltagadni a szövődményt, hanem elemezni kell, hogy mi vezetett oda, le kell vonni a tanulságokat.
De tessék meghallgatni az adást!
