a blogról

 

Ön az ENT House Budapest fül- orr- gégészeti rendelő blogját olvassa. A blogban aktuális és érdekes szakmai témákról esik szó, elsősorban orvoskollégáknak, részben pedig betegfelvilágosítási céllal. Fül- orr- gégészet minden mennyiségben.
Természetesen az itt leírtak nem helyettesítik a vizsgálatot, diagnózis vagy terápiás terv felállítására nem alkalmas, csak kiegészítő jellegű. Részletes jogi nyilatkozat ITT.

EgeszsegKommando


A blog írói:
horvatht_otsz.jpeg

dr. Horváth Tamás Ph.D.

http://drhorvathtamas.com/

Szakterülete: fül- orr- gégészet
e-mail: horvatht [at] gmail.com
A blog írója az ENT House Budapest munkatársa



dr. Varga Zsuzsa


Szakterülete: fül- orr- gégészet
e-mail: dr.zsuzsa.varga [at] gmail.com
A blog írója az ENT House Budapest munkatársa

 

Kövessen minket!

Facebook oldalunk:


delicious 40x40-2

 

Online könyvtárunk, közösségi könyvjelzőnk a del.icio-us-ön:


web-2-0-delicious_.PNG

 

Fül- orr- gégészettel kapcsolatos képeink a Pinteresten:


pinterest 40x40-2

Statisztikák



Free Page Rank Tool



 

 

Címkék

Címkefelhő

Megengedhető-e a várakozás (nem műtét) pajzsmirigyrák esetén?

2018.06.22. | HTamas |

Címkék: ajánlás onkológia pajzsmirigy pajzsmirigyműtét

Kezdem egy rendkívül leegyszerűsített, szubjektív véleménnyel, aminek persze meglehetősen alacsony az evidenciaszintje: Ha az én testemben rosszindulatú daganatot találnának, ami elsősorban műtétileg kezelendő, és én műthető stádiumban lennék, akkor azt azonnal szereljék ki belőlem. A pajzsmirigyrák is természetesen ebbe a kategóriába esik nálam, ahol viszont egyébként egy új megközelítés kezd kibontakozni. Ugyanis kerek-perec le van írva, hogy bizonyos esetekben most már nem is kell okvetlen műteni, hanem opció a várakozás is, miközben ott az igazolt rosszindulatú daganat a betegben. Fontos, és újra leírom, hogy bizony esetekben, és hogy opció. Mit is jelent ez? Lehet, hogy át kell gondolnom a hozzáállásomat?

Ajánlásban az amerikaiak a legjobbak, ők ilyen guideline mániások, érthető, minőségbiztosítási okokból. Náluk a 2015-ös ATA (American Thyroid Association) guideline az aktuális követendő ajánlás (2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer). Ez az eredeti szöveg itt:

"RECOMMENDATION 12
If a cytology result is diagnostic for primary thyroid malignancy, surgery is generally recommended. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)
A cytology diagnostic for a primary thyroid malignancy will almost always lead to thyroid surgery. However, an active surveillance management approach can be considered as an alternative to immediate surgery in
(A) patients with very low risk tumors (e.g., papillary microcarcinomas without clinically evident metastases or local invasion, and no convincing cytologic evidence of aggressive disease),
(B) patients at high surgical risk because of comorbid conditions,
(C) patients expected to have a relatively short remaining life span (e.g., serious cardiopulmonary disease, other malignancies, very advanced age), or
(D) patients with concurrent medical or surgical issues that need to be addressed prior to thyroid surgery."

azaz

"Ha a cytológiai vizsgálat eredménye diagnosztikus értékű rosszindulatú pajzsmirigy daganatra, akkor általában műtét javasolt.
A pajzsmirigy rosszindulatú daganatra diagnosztikus értékű cytológiai lelet majdnem minden esetben műtéthez vezet. Azonban aktív (szoros) utánkövetés megfontolható a mielőbbi műtéttel szemben,
(A) alacsony rizikójú tumorok esetén (papillaris microcarcinoma, áttét vagy invázió hiányában, illetve ha a cytológia nem agresszív altípust igazolt),
(B) sebészi szempontból nagy rizikójú (sok/súlyos társbetegséggel élő) betegek esetén,
(C) olyan betegeknél, akik várhatóan már csak rövid ideig élnek (nagyon magas életkor, más rosszindulatú betegség is jelen van, vagy súlyos cardiopulmonalis betegség),
(D) olyan betegeknél, akiknél más betegség sürgősebb beavatkozást igényel.

A fentiek közül a B, C, D pont végül is érthető, ezek tulajdonképpen általános onkológiai elvek. Ami különösen érdekes, az az A pont. Miért ne operáljunk? Magától el fog tűnni a daganat? Nem egészen erről van szó. Az ajánlás első szerzője, Bryan R. Haugen, colorado-i endokrinológus professzor egy külön kommentárt is írt, hogy mi változott az előző, 2009-es ajánláshoz képest (2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients With Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: What Is New and What Has Changed?), és ebben külön kiemeli, hogy megjelent a műtéttel szemben a várakozás, mint opció is az ajánlásban, és ennek az okáról is ír:

"Active Surveillance
It is worth noting that recommendation 12, which focuses on patients with malignant FNA cytology, states that surgery is “generally” recommended for these patients. This is a subtle but significant change from recommendation 7 in the 2009 guidelines that simply states “surgery is recommended.” The guidelines discuss potential active surveillance for patients with small tumors of very low risk, those patients with a high surgical risk, patients with a short life expectancy, and patients with medical or surgical issues that may need to be addressed before surgery. Active surveillance of patients with malignant cytology from nodules measuring <10 mm remains controversial and is primarily supported by active surveillance studies conducted among carefully selected Japanese patients 10,12. It is important to note that in section D3, under directions for future research in the guidelines, there is a substantial discussion recommending more research in the area of active surveillance of patients with low-risk primary DTC."

Japán kutatásokra hivatkozik (pl. erre: Three distinctly different kinds of papillary thyroid microcarcinoma should be recognized: our treatment strategies and outcomes.), ahol az derült ki, hogy a papillaris pajzsmirigyrák, vagyis egyes altípusai sokszor nem agresszívan terjednek, lassan nőnek (sőt, hosszú ideig stagnálhatnak is), és a kisméretű daganatok csak nagyon ritkán adnak áttétet. Az idézett kutatásban a szerzők szerint azoknál az alacsony rizikójú betegeknél, akiknél a várakozást választottuk, csak akkor kell hozzányúlni a mirigyhez műtéti úton, ha egyértelmű növekedést mutat a daganat, és /vagy ha áttétet észlelünk. Ugyanis azért csak van rizikója a pajzsmirigyműtétnek, például hangszalagbénulás (Mikor kezd el újra működni a bénult gége pajzsmirigyműtét után?), vagy mellékpajzsmirigy-alulműködés (Pajzsmirigy eltávolítás utáni mellékpajzsmirigy alulműködés), és ennek lehetőségét érdemes lehet kicsit elodázni, mert nincs a várakozásban akkora kockázat, mint jellemzően a legtöbb rosszindulatú daganat esetén.

Hát nem tudom. Így, hogy többször átgondolva leírtam most mindezt, mérlegelve sok mindent, megint csak arra jutottam, amivel kezdtem a bejegyzést: nem szeretnék egy időzített bombával a testemben élni. Ha egy ilyen betegség kiderülne nálam, én a műtétre szavaznék. Bár könnyen beszélek, nincs ilyen betegségem, nem kell ezt a döntést meghoznom. Meg hát az ember mégiscsak sebészkedik, még jó, hogy azt mondom, operáljunk.

A mandulaműtét hosszú távon tényleg növeli a légúti fertőzések és allergia esélyét?

2018.06.12. | HTamas |

Címkék: mandula mandulaműtét orrmandula garat gyermek fül orr gégészet torokmandula

Óriási port vert fel a neten a múlt héten egy dán kutatás, ami a világ egyik vezető  fül- orr- gégészeti újságjában, a JAMA Otolaryngology – Head & Neck Surgery-ben jelent meg (Association of Long-Term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood). Még a New York Times is írt róla (Tonsillectomy Risks May Outweigh Benefits), mert annyira sok embert érintő egészségügyi kérdésről szól, és váratlan negatív eredményt adott. Ugyanis ez a kutatás azt igazolta, hogy a gyermekkorban, 9 évesnél fiatalabb gyerekeknél elvégzett mandulaműtét (orr- és torokmandula is) hosszú távon negatívan befolyásolja az egészségi állapotot. Például mind az orr-, mind a torokmandulaműtétek kb. 2-3 szorosára növelték az esélyét, hogy a gyermek (vagyis később már felnőtt) felső légúti fertőzéseket kapjon el, de egy csomó más betegség kialakulásának az esélye is nőtt az eredmények alapján, pl. az asztma, vagy a krónikus obstruktív tüdőbetegség. Ráadásul mind ezt egy óriási elemszámú vizsgálatban derítették ki, 1.189.061 gyermek adatait követték nyomon 10-30 évig.

Micsoda?? Akkor felejtsük el a gyermekkori orr- és torokmandulaműtétet, mert csak rosszat teszünk vele hosszú távon a gyerekeknek? Nyilván vannak olyan peches emberek, akiknél esetleg a mandulaműtét után tényleg gyakrabban lett mondjuk felső légúti fertőzés, én is találkoztam már ilyen emberrel, de messze a nagy többség jellemzően profitálni szokott a műtétből, a kisgyerekeknél megszűnik az állandó taknyosság, a fülproblémák, a köhögés, nem lesz többé tüszős mandulagyulladás, stb. Tehát nem az az orvosi tapasztalat, percepció, amit a dánok kihoztak a vizsgálat során. Az orr- és torokmandulaműtét tipikusan az a kategória, ahol fel sem merült, hogy érdemes lenne statisztikai módszerekkel utánamenni a kérdésnek, anyira egyértelmű. Azzal együtt persze, hogy mondjuk pont a torokmandulaműtét indikációja, javallata sokszor nehezen megfogható, tágan értelmezhető (lásd. Felhívás a European Archives-ban: operáljunk kevesebb mandulát!). És természetesen azt sem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy rendben van, hogy aktuálisan a gyerkőc jobban lesz mandulaműtét után azokat a problémákat illetően, amik miatt végül műtőasztalra került, de attól még később tényleg érheti egészségügyi hátrány a mandula, mandulák hiánya miatt.

Mindenesetre annyira fajsúlyos az ügy, hogy Richard M. Rosenfeld, az újság főszerkesztője - aki egyébként gyermek fül- orr- gégész - is írt egy kommentárt a cikkhez (Old Barbers, Young Doctors, and Tonsillectomy). Ő alapvetően azt mondja, hogy nagyon helyes, hogy elkészült ez a kutatás, és felhívja a figyelmet erre a kérdésre, ugyanakkor van 4 dolog, amit nem szabad figyelmen kívül hagyni, mert megkérdőjelezi a kutatásból levonható konklúziókat.

1. Létezik olyan, hogy fordított oki összefüggés (reverse causation), ami jelen esetben azt is jelentheti, hogy például nem azért lesz valaki később asztmás, mert kisgyermekként kivették a manduláit, hanem esetleg pont azért kellett kivenni mondjuk az orrmanduláit, mert a légútjai nem működnek tökéletesen, ami kisgyermekkorban orrmandula-megnagyobbodásban, vagy krónikus gyulladásban, nagyobb gyerekként vagy felnőttként viszont asztmában nyilvánul meg.

2. Egy másik fontos dolog az ún. confounding faktorok (zavaró változók), amik olyan tényezők, amik mind a vizsgálat kiindulási helyzetére, mind a kimenetelére hatással vannak, de nem vizsgálják őket. Rosenfeld professzor itt példának a dohányzást és az antibiotikum-használatot hozza fel, amik mind a műtét szükségességére, mind később a légúti betegségek megjelenésére hathatnak, mégsem vizsgálták őket ebben a kutatásban.

3. A betegbeválasztási torzítás (selection bias) is megemlítendő, ami jelen esetben például abban is megnyilvánul, hogy nem tudni, hogy mi volt a műtéti javallat, vagyis hogy miért is kellett kivenni az adott gyerkőcök orrmanduláit, torokmanduláit, pedig lehet, hogy szemben az egészséges kontrollcsoporttal, a műtéten átesettekben van valami más közös is a műtét tényén kívül. Illetve további alcsoportokra lehetne/kellene őket osztani a műtéti javallat alapján, és akkor már más statisztikai vizsgálat szükséges, és kapásból nem is teljesen korrekt a kontrollcsoporttal való összehasonlításuk.

4. Végül, de nem utolsósorban a mérési hibával (measurement bias) is foglalkozni kell. Jelen kutatás során a bekódolt diagnózisokat és beavatkozásokat vették alapul a dán kollégák. A dán adatbázis-vezetés az egyik legjobb a világon (lásd. nemrég a Tos-féle schwannoma adatbázis), de a kódok nem okvetlen utalnak a betegségek súlyosságára, gyakoriságára, és egyéb olyan tényezőkre, amik kihathatnak az eredményekre. Illetve lehet, hogy bár akkurátusabbak a kódolók, mint máshol, azért a kódolás sosem tökéletes, mert magát az elkönyvelést, kódolás folyamatát sok minden befolyásolhatja.


Az én értelmezésemben arra mindenképpen nagyon jó ez a kutatás, hogy azon betegeket - és kollégákat - meg lehet vele fékezni, akik szerint csak ki kell kapni a mandulákat, rutinműtét, legfeljebb feleslegesen vesszük ki. Nos, nekik azt ezek után külön ki kell hangsúlyozni, hogy azon túl, hogy akut szövődmények is felléphetnek, akár el is vérezhetnek egy mandulaműtét után (Vérátömlesztés mandulaműtét után), még hosszú távú negatív hatásai is lehetnek a műtétnek, szóval érdemes kétszer is meggondolni, mibe vágjuk a fejszénket.

Életminőség mérése krónikus középfülgyulladásban: Zürich chronic middle ear inventory (ZCMEI-21)

2018.06.08. | HTamas |

Címkék: kérdőív fül életminőség fülműtét cholesteatoma középfül középfülgyulladás krónikus tympanoplastica

A krónikus középfülgyulladást a tudomány mai állása szerint csak műtéti úton lehet meggyógyítani, aminek az a célja, hogy zárt, légtartó dobüreget hozzunk létre. A történetben egy csavar mindenképen van, mert a betegeket általában a hallásromlás zavarja legjobban ebben a betegségben, miközben a műtét célja a gyulladás, vagy gyulladás lehetőségének megszüntetése, de ez önmagában nem garancia a hallás megjavítására. Sőt, az esetek meghatározott részében még az egyszerűbb, mesotympanalis formában sem tudjuk tökéletesen megjavítani a hallást (A lég-csont köz nullára zárása sima dobhártya perforáció műtéte során), bár persze általában a betegek profitálnak a műtétből, és javul a hallásuk (is).

Mindenesetre habár általában a hallásromlás zavarja a betegeket legjobban, de ennek mértéke - mármint, hogy mennyire zavarja, nem pedig maga a hallávesztés mértéke - változó, és hát más egyéb panaszok is társulhatnak a betegséghez, amik rontják a betegek életminőségét (Quality of Life - QoL). Például fülfolyás, pláne, ha az bűzös, vagy fülzúgás, esetleg visszatérő fájdalom, teltségérzés a fülben, szédülés. Vagy például az is egy QoL rontó dolog lehet, hogy a beteg nem merülhet víz alá, nem úszhat. De az is zavaró, hogy X hetente, havonta orvoshoz kell járni, fültisztogatásra, szárításra, fülcseppért, stb. Szóval sokrétű ügyről van szó.

Jelenleg ezt a komplex kérdéskört elsősorban életminőség kérdőívekkel lehet feltérképezni, és számszerűsíteni, ami fontos. De miért jók, és miért fontosak a QoL kérdőívek például az idült középfülgyuladásban?
- A szokásos objektív jellemző (hallásszint) mellett számszerűsíteni lehet a szubjektív egyéb panaszokat is.
- A kérdőívekkel végzett kutatások eredményei alapján pontosabban, paraméteresítve meg tudjuk mondani, hogy statisztikailag mi várható, ha kezeljük a betegséget.
- Egyes műtéti vagy egyéb kezelési eljárások eredményességének összehasonlíthatósága sokkal jobb.
- Mivel életminőséget javítunk, ezért a megfelelő műtéti indikáció felállítását segíti az előzetes kérdőíves felmérés.

Szóval több szempontból is hasznosak a QoL kérdőívek. Több ilyen is létezik már az idült középfülgyulladás kapcsán, például a COMOT-15, vagy a COMQ-12. Ami nekem viszont a legszimpatikusabb, az a legfrissebb, svájci Zürich chronic middle ear inventory (ZCMEI-21 - Development and validation of the Zurich chronic middle ear inventory (ZCMEI-21): an electronic questionnaire for assessing quality of life in patients with chronic otitis media.), ami a korábbiakhoz képest nem annyira kizárólagosan a halláspanaszra koncentrál, és az egyéb panaszok, tünetek megközelítése is a beteg irányából történik. Tehát nem csak a tényt méri fel, hogy mennyire folyik mondjuk a beteg füle, hanem hogy az a beteget mennyire zavarja. Ugyanis a betegnek, és az ő érzetének kellene hangsúlyosabban a centrumba kerülnie.

Az eredeti ZCMEI-21 kérdőív lista a European Archives-ban így néz ki:

zurich_chronic_middle_ear_inventory.jpg

Minden kérdésre egy 0-4-es skákán lehet válaszolni, ahol a 0 a panaszmentességet, a 4 a beteg által érezhető legrosszabb mértékű panaszt jelenti. A kérdések gyors magyar - remélhetőleg korrekt - fordításban:

- Fülpanaszok:
   - Fájdalom
   - Folyás
   - Viszketés
   - Nyomásérzés
   - Szédülés
- Hallás:
   - Fülzúgás
   - A hallás szintje
   - MIkor egyszerre többen beszélnek
   - Telefon, ébresztő hangja
   - A féelem, hogy nem fogja meghallani a másik embert
Pszichoszociális hatás:
   - A fülpanaszok hatása a betegeségel kapcsolatos életminőségre
   - Víztilalom
   - Aktivitás családi vagy baráti körben
   - Nyilvános környezetben aktivitás (iskola, munkahely, bolt, stb.)
   - Más emberrel való kapcsolatba lépés
   - Alvás minősége
   - Boldogtalanság
   - Félelem attól, hogy tartósan fennmaradnak a fülpanaszok
Egészségügyi vonatkozások:
   - Orvosi konzultációk gyakorisága
   - Antibiotikumszedés
   - Fülcsepphasználat

Tehát a fenti kérdésekre, szempontokra kell a betegnek 0 és 4 között válaszolni. Ez segít a betegeknek is pontosabban megfogalmazni a panaszokat, és hát ugye számszerűsít. Ráadásul ezt most már lehet elektronikusan is alkalmazni, kitölteni, tehát tovább egyszerűsödik a betegek követése. A magyar alkalmazáshoz validálni illene, ami nem kis munka, de talán majd egyszer erre is sor kerül...

RIP Mirko Tos - veszteség a fülsebészetben

2018.06.04. | HTamas |

Címkék: fül fülműtét középfül

Nemrég tudtam meg, hogy 2018.01.16-án elhunyt Mirko Tos, szlovén származású, de Dániában nagyot alkotó, világhírű fülsebész. Sorban jelennek meg a róla megemlékező cikkek a rangosabb fülészeti újságokban (In Memoriam: Mirko TosProf. dr. Mirko Toš: Obituary), ami a munkásságán túl az állítólag rendkívül pozitív személyiségének is köszönhető.

mirkotos.jpg

(képforrás: Politzer Society)

Amíg most nem néztem meg, nem is gondoltam volna így 9 év blogolás után, hogy egyébként Tos a leggyakrabban emlegetett fülsebész itt a blogon. Még a Fisch iskola, vagy Mario Sanna sincs úgy reprezentálva, mint Mirko Tos: 

A hallójárat és a sinus sigmoideus közti távolság
Tympanosclerosis
Polip a hallójáratban
Cholesteatoma/hámzsák stádiumbeosztás

Tos Professzor már 1975-ben végzett translabyrinther vestibularis schwannoma eltávolítást, 1982-ben pedig House-féle cochlearis implantátumot épített be. A világon egyedülálló módon, 30 éves utánkövetést biztosító vestibularis schwannoma adatbázist hozott létre Dániában, és 1991-ben ő szervezett először nemzetközi akusztikus neurinoma konferenciát (First International Conference on Acoustic Neuroma). Számos könyvet írt, melyek közül a fülsebészeti, a hallásjavítást a központba helyező tankönyve a leghíresebb (Surgical Solutions for Conductive Hearing Loss (Manual of Middle Ear Surgery)), és 700-nál is több (!!) cikket publikált.

Tos Professzor szellemi utódjával, Per Cayé-Thomasen-nel volt szerencsém 2 éve Nijmegen-ben találkozni, egyelőre úgy tűnik, ő sikeresen megy tovább a Tos által elindított úton. Ezzel együtt, most szegényebbek lettünk egy nagyszerű fülsebésszel, aki ráadásul a régiónkból indult. Isten nyugosztalja!

Mikor kezd el újra működni a bénult gége pajzsmirigyműtét után?

2018.05.28. | HTamas |

Címkék: pajzsmirigy gége hangszalag hangszalagbénulás pajzsmirigyműtét

A pajzsmirigyműtétek legfontosabb kockázata, lehetséges szövődménye a gégebénulás. Ugyanis a pajzsmirigy hátsó felszínéhez szorosan nekifekve fut az az ideg (nervus laryngeus recurrens), ami a hangszalagokat mozgatja, és ha ez az ideg nem működik rendesen, akkor az azonos oldali hangszalag lebénul. Ha csak az egyik oldal bénul le, akkor csak komoly terhelésnél jelentkezhet fulladás, légszomj, illetve rekedtes lehet a hang, de nagyobb baj nem történik. Viszont kétoldali bénulás esetén a beteg alaphelyzetben is fullad, mivel légvételnél nem tudnak oldalra mozogni a hangszalagok, hogy legyen hely a levegőnek.

A gond az, hogy akkor is bekövetkezhet gégebénulás, ha nem vágjuk át az ideget, önmagában a nyomkodása, a környékén való preparálás is működészavart okozhat a legjobb kezű sebész esetében is. Szerencsére ez az esetek döntő részében átmeneti, és később újraindul a gégemozgás, megszűnnek az ezzel kapcsolatos panaszok. De ez mikor következik be, meddig várjon türelemmel a beteg? Ezzel kapcsolatban jelent meg egy kutatás a Laryngoscope open access változatában Does the recurrent laryngeal nerve recover function after initial dysfunction in patients undergoing thyroidectomy? címmel, ahol azt vizsgálták, hogy a pajzsmirigyműtét után fellépő gégebénulás mennyi idő múlva javul meg, feltéve, ha megjavul. Fontos, hogy természetesen nem vágták át, vagy sértették meg magát az ideget az indiai kollégák, mert olyan esetben aztán lehetne várni, hogy megjavuljon a működés, hanem csak az olyan eseteket vették bele a study-ba, ahol elvileg minden jól sikerült a műtét során az ideg szempontjából.

Náluk egyébként az esetek 11.2%-ában észleltek hangszalag működészavart a műtét után, tehát kb. minden 10. betegnél, ami nem is kevés. Fontos, hogy a primer műtétek esetében ez arány 9% volt, míg a reoperációk esetében majdnem a duplája, 16.2%, tehát fontos tudni a betegeknek, hogy egy már operált pajzsmirigy esetén a heges környezet miatt nagyobb az esély az gégebénulásra, mint egy még "szűz" nyakon. Összesen egyébként 30 betegnél alakult ki gégebénulás, de ebből 20-nak később visszaállt a gégemozgás, és csak 10 betegnél, azaz az összes műtött betegek 3.9%-ánál lett végleges a bénulás. Itt megint csak egyértelműen rosszabb a sansz a reoperációk esetében: az első műtéten átesett betegek 2.6%-ánál, míg a reoperált betegek 7.6%-ánál maradt végleg béna az adott oldali hangszalag. Mindezt átlag 23.5 hónapos utánkövetés kapcsán mondták ki a kollégák.

Ami itt ebben a bejegyzésben a fontos és hangsúlyos, hogy átlagosan 9.6 hónap kellett ahhoz, hogy újra elkezdjen mozogni a bénult hangszalag, és még ezt is erősen befolyásolta az első műtét vagy pedig reoperáció kérdése. Hiszen az első műtétes betegeknél 7.3 hónap, míg a reoperált betegeknél 14.7 hónap kellett az idegműködés (és hangszalagműködés) regenerálódásához. Ez azt jelenti, hogy hosszú hónapokat kell várni minden szereplőnek, azaz a betegnek, és az orvosnak is türelmesnek kell lenni, hiszen pl. reoperáció esetén ez több, mint egy éves várakozást jelenthet, de első műtét esetén is több, mint fél évet. A fő dilemmát egyébként talán nem is az egyoldali bénulás okozza, hanem a szerencsére jóval ritkább kétoldali bénulás, ami ebben a kutatásban 5 betegnél alakult ki a 152 műtét során. Hiszen ha csak a statiszkákból indulunk ki, előbb-utóbb náluk is várható javulás a gégeműködésben, csak addig kapjanak levegőt...

A hírlevél nem vész el, csak átalakul

2018.05.16. | HTamas |

Címkék: internet ent house hírek

Nem tudom, hogy van-e olyan ember, aki ne hallott volna az utóbbi időben a GDPR (General Data Protection Regulation) körüli pánikról. Aki még nem, annak tudok ajánlani ezzel kapcsolatos olvasnivalót: A Nagy GDPR Kérdezz-felelek; Gigabírság, félelem és kapkodás: új korszak kezdődik az adatvédelemben. Május 25-től lesújt a hatóság, akár több millió euros bírság is elképzelhető, ha valaki nem úgy kezeli az adatokat, ahogy az a nagy EU-s könyvben meg van írva. A GDPR körüli mizéria érinti a mi itteni online ténykedésünket is, elsősorban a hírlevelet, hiszen aki arra feliratkozott, annak az adatait valakinek az új (vagyis most már nagyon komolyan vett) szabályozás szerint kezelnie kell, olyanvalakinek, aki nevesítve van ez ügyben, mindenféle komoly, bürokratikus és protokolláris vonatkozással. Én legalábbis ezt túlzottan bürokratikusnak élem meg, hiszen az elmúlt több, mint 5 évben a minden héten egyszer, szombat reggel kiküldött hírlevélnek csak annyi volt a lényege, hogy az adott héten megjelent kb. 100-150 friss fül- orr- gégészeti cikkből kiválogattam a szerintem legjobb kb. 5-15 publikációt, és egyben kiküldtem azoknak, akiket érdekel a fül- orr- gégészet, és nem volt kedvük/idejük/technikájuk, hogy ezt a mazsolázást ugyanígy megtegyék. Azt még elfogadható elvárásnak tartottam, hogy a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóságnál regisztráljam a blogot (NAIH-130785/2017. számon), de az a fajta dokumentációs kényszer, ami mostantól szigorú elvárás, jelenleg meghaladja a kapacitásomat.

Most éppen absztraktleadási határidő van (Ki adta le határidőre?... :-) ), meg cikket adunk be újsághoz, egy másikat újraírunk, meg elutazom, stb., és bírságot meg nem szeretnék fizetni, ezért úgy döntöttem, hogy átmenetileg felfüggesztem a hírlevelet. Ha majd lesz egy lélegzetvételnyi időm, és közben letisztul ez az egész őrület, akkor majd újragondolom a kérdést. Egy biztos, hogy hosszú távon az információátadásnak valami hasonló módját ki fogom gondolni. Ötletem, illetve Zsuzsival ötletünk már több is van, köztük olyan, is, ami relatív könnyen kivitelezhető. Az elutazás ilyen szempontból talán pont jól is jön ki, végig lehet gondolni, hogy mi a legjobb, mi az optimális jelen helyzetben. A hírlevél nem fog elveszni, csak átalakul.

Stay tuned hírlevél ügyben!

A dobhártyapótlás eredete

2018.05.02. | HTamas |

Címkék: történelem fül fülműtét dobhártya dobhártya perforáció

"Az orvosi tudomány fejlődésének történetében többször ismétlődik azon tapasztalat, mely szerint bizonyos kezelési módszerek egyrészről nagy lelkesedéssel fogadtatnak, majd meg mint roszak és czélszerütlenek élénken vissza lesznek utasítva. Ilyen sorsban részesült a mesterséges dobhártya is, mely Amerikában és Angolhonban, Ausztriában és Magyarországban általánosan felkaroltatott, de Németországban közönyösséggel, míg Francziaországban megvetéssel lett megemlítve. Felbátorítva és indíttatva Grubernek a mesterséges dobhártyára vonatkozó legújabb eredményei által én is megkísértem kartársaim figyelmét e sok esetben igen hathatós és háladatos módszerre fordítani, kiválón Toynbee és Gruber közleményeire támaszkodva, ezekhez hozzáadva saját észleleteimet.
E találmány nem új. Már majdnem két század óta fáradoznak mesterséges dobhártya alakításán és sikeres alkalmazásán. Első sorban Marcus Banker (Disputatio De Auditione Laesa. Wittenbergae 1640) jávorszarvas körmébőlkészített csövet ajánl, melynek végére disznóhólyag van felfeszítve, melyet 1793-ben Leschevin tökéletesíteni iparkodott."
Orvosi Hetilap, 1879, Lichtenberger Kornél fülorvos


Szóval az első dobhártyapótlást már 1640-ben megpróbálták, tehát ez az eljárás közel 400 éves. Kérdés, hogy nevezhetjük-e műtétnek, ha valaki egy jávorszarvas körömdarabjára helyezett disznóhólyag szeletet rárak egy lyukas dobhártyára? Nem okvetlen, mert eljárásnak eljárás, de legalábbis az én fogalmaim szerint nem operáció, mert nem történik szöveti manipuláció. Ennek megfelelően az első dobhártyapótló műtétet a porosz Emil Berthold végezte 1878. augusztus elsején. Ő egy az alkarról vett bőrdarabot ültetett a lyukas dobhártyára, miután a perforáció széleit felfrissítette. Természetesen nem lenne kellően orvosi a téma, ha nem lenne valaki, aki szerint ő előbb végzett ilyen műtétet. Az amerikai Edward T. Ely állítólag már 1878 júniusában elvégzett egy pont ugyanilyen beavatkozást, csak éppen akkor még nem tette közhírré, hanem csak a rákövetkező évben (History of myringoplasty and tympanoplasty type I). Nagyon hasonló ügy a Luc-Caldwell műtétnél is előfordult az 1800-as évek végén (Az arcüreg Luc-Caldwell műtéte).

Egyébként visszatérre az 1640-es Banker-féle beavatkozásra, a disznóhólyag sok minden másra is jó volt annak idején, például focilabdának is:

blowing-up-pig-bladder-soccer-ball.png

(képforrás: Pig bladders were the original American football)

Pilomathrixoma - egy ritka bőrtumor

2018.05.02. | VargaZs |

Címkék: bőrdaganat pilomathrixoma

A pilomathrixoma egy jóindulatú, szőrtüsző eredetű bőrfüggelék daganat. Általában 0,5-3 cm-es, szoliter, tünetmentes, kemény csomóként jelenik meg, amely a bőr színével azonos, vagy bevérzésnek köszönhetően vöröses-lilás elszíneződés kíséri.

Az esetek mintegy felében a fej-nyak regióban (arc, preauricularis regio, szemhéj, homlok, skalp, nyak oldalsó és hátsó része) fordulnak elő, de a végtagok és törzs területén is megjelenhetnek. Pontos epidemiológiai adatok hiányoznak, döntően gyermekeket érint a megbetegedés, irodalmi adatok alapján bimodális életkor szerinti megoszlás figyelhető meg, 5-15 éves, valamint 50-65 éves korban, jellemző az enyhe női dominancia.

A megbetegedés pontos háttere nem ismert, a legtöbb izolált pilomathrixomában kimutatható a  CTNNB1 gén mutációja. Rosszindulatú elfajulása, a pilomatrix carcinoma igen ritka.

Kezelése sebészi kimetszés. Többszörös bőrelváltozások megjelenése részjelensége lehet egyes öröklődő tünetegyütteseknek, mint Gardner szindrómadistrophia myotonica, és Rubinstein-Taybi szindróma. 

Differenciáldiagnosztikai szempontból az alábbiak megfontolandóak:

Rovarcsípés, szőrtüszőgyulladás, folliculoma, basalioma, calcinosis cutis, melanoma, bőr pseudolymphoma, laphámrák, cutan T-sejtes lymphoma, dermatofibrosarcoma protuberans, egyéb tumorok bőr manifesztációja vagy metastasisa, keratoachantoma, osteoma cutis, trichilemmoma, trichoepithelioma, TBC

pilomatrixomaskinclinical.jpg

Forrás:

www.pathologyoutlines.com

https://emedicine.medscape.com/article/1058965-overview

 

A nyálmirigysebészet elméleti és gyakorlati kérdései - Tanfolyam a Péterfy Kórházban

2018.04.27. | HTamas |

Címkék: tanfolyam onkológia nyálmirigyek parotis submandibularis mirigy parotisműtét

Múlt héten volt szerencsém részt venni a Péterfy Sándor utcai Kórházban “A nyálmirigysebészet elméleti és gyakorlati kérdései” című tanfolyamon. Ez a kurzus nagy űrt tölt be, hiszen Magyarországon nincs másik, a nyálmirigyekkel foglalkozó tanfolyam. Márpedig ez egy olyan téma, ami külön figyelmet igényel, speciális anatómiai-élettani okok miatt, és különösen a parotissebészetben a n. facialis miatt, aminek a sérülése egy életre meghatározza egy beteg arcának a karakterét, és nem jó irányba...

A tanfolyam nagyon hasznos volt, tessék elmenni rá, ha valaki valaha is hozzá akar nyúlni nyálmirigyhez sebészi úton, mert itt töményen megkapja az információt, az instrukciókat azoktól, akik legtöbbet foglalkoznak ilyen betegséggel. Huszka Főorvos Úr vitte tovább a volumenében legnagyobb magyar nyálmirigysebészeti profilt Kerepestarcsáról, amihez most már hozzájárul Radvánszky Főorvos Úr nyálmirigy endoszkópiás új technikája is.

Általában, ha megjárok egy tanfolyamot, akkor 1-2 gondolatot ki szoktam emelni itt a blogon. Most is volt 1-2 olyan momentum, amiről azt gondolom, hogy szót érdemelne itt is. Például Vass Tanár Úr ismertette az új cytológiai beosztást, amit illene alkalmaznunk, vagyis nem is nekünk, hanem a patológus kollégáknak, mert az uniformizáláson túl, sokat segíthet a prognosztikában, és megfelelő betegutak kialakításában (The Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology (MSRSGC): an ASC-IAC–sponsored system for reporting salivary gland fine-needle aspiration). Az idézett cikkből kifényképeztem a beosztást, aminek (egyik) lényege, hogy mind a hat diagnosztikus kategóriához lehet rendelni egy "Risk of Malignacy" százalékot, azaz meg lehet jósolni, hogy ha egy adott cytológiai lelet esetén milyen eséllyel fordulhat elő rosszindulatú daganat:

msrsgc.jpg

Illetve ami még fontos, hogy a rosszindulatú daganatok 6 fajtája fordul elő gyakran, amik között vannak low grade, tehát kevésbé malignusak (acinus sejtes carcinoma, mucoepidermoid carcinoma), intermediate grade tumorok (adenoid cysticus carcinoma, carcinoma ex pleiomorph adenoma), illetve high grade, kvázi nagyon rosszindulatú daganatok (salivary duct carcinoma, adenocarcinoma). Persze ez nem azt jelenti, hogy az acinus sejtes carcinoma milyen jó, az adenocarcinoma meg garantáltan halálos, mert azért egyéni variációk lehetnek, de azért irányt és sanszokat mutat.

Másrészt Gerlinger Professzor Úr felhívta a figyelmet bizonyos prognosztikai faktorokra. Például a T1/2 klinikai stádium szignifikánsan jobb prognózisú, mint a T3/4 stádium. Ugyanígy a low grade jobb, mint a high grade tumor. Az N+ stádium rosszabbat jelent prognosztikai szempontból, mint az N0, és ugyanígy a n. facialis paresise, és a fájdalom is. Illetve Gerlinger Professzor Úr előadása alapján a nyak menedzsmentjéről én is szintetizáltam egy diát:

malignus_nyalmirigy_tumor_nyak_management.jpg

Szóval érdekes, átfogó, és hasznos a tanfolyam, mindenkinek ajánlom. És csak egyetérteni lehet Rásonyi-Kovács Főorvos Úr hozzászólásával, ami a tanfolyam zárásán hangzott el: Külön elismerés jár azért, hogy közkórházban, lényegében klinikai háttér nélkül is sikerül most már többedszer nívós tanfolyamot létrehozni.

A hangvillavizsgálatok pontossága

2018.04.18. | HTamas |

Címkék: fül hallás hangvilla hallásvizsgálat

Most jelent meg egy összefoglaló az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben a hangvillavizsgálatok pontosságáról (Diagnostic Accuracy of Tuning Fork Tests for Hearing Loss: A Systematic Review). Érdekes és izgalmas kérdés, mert a hangvilla egy alapeszköz a fülészetben, régről ismert, mindig kéznél van, és olcsó. Ugyanakkor ma már a komplex, szubjektív és objektív hallásvizsgálatok, képalkotó eljárások időszakát éljük, ahol a hangvilla kezd eléggé a háttérbe szorulni. Pedig nem rossz, gyors tájékozódásra, megerősítésre, az audiológiai leletek ellenőrzésére kiváló lehet. Viszont pont ezért jó tudni tudományos megközelítésből, hogy mit várhatunk  a hangvillától.

Ebben a fenti összefoglalóban 17 cikket tudtak elemezni a szerzők, amik a témával foglalkoznak. Alapvetően 256 ill. 512 Hz-es hangvillák használatával születtek eddig kutatások, amik természetesen nagyon heterogének, pl. gyerek- vagy felnőttek bevonásával készültek a vizsgálatok, mik voltak a vizsgált paraméterek, végcélok, milyen anyagból volt a hangvilla, hogyan tartották a hangvillát, stb. De azért következtetéseket le lehet vonni így is.

A vezetéses halláscsökkenés kimutatását illetően a Rinne teszt pontossága a kutatások szerint nagyon tág határok között mozog. 256 Hz-es hangvillával elvégzett Rinne teszt esetében a szenzitivitás 43 és 91% között mozog, míg a specificitás 50 és 100% között. Az 512 Hz-es hangvilla esetében még durvább a szenzitivitás spektruma,16-87%, a specificitás viszont hasonló, 55-100%. A fenti adatokat alátámasztja az, hogy 6 olyan kutatást találtak az összefoglaló szerzői, amiben konkrétan összehasonlították a 256 és az 512 Hz-es hangvillákat, és ebből 5-ben az jött ki, hogy a 256 Hz-es hangvilla szenzitívebb a vezetéses halláscsökkenés kimutatását illetően, mint az 512 Hz-es, viszont a specificitást illetően inkább az 512 Hz-es a jobb.

A Rinne vizsgálattal kimutatható, legkisebb mértékű vezetéses halláscsökkenés konkrét értéke is nagyon tág határok között mozog az irodalom alapján, ez 13 és 40 dB között változik. Ehhez képest a Weber teszt talán jobbnak mondható - ha az almát össze lehet hasonlítani a körtével -, mert azzal a két fül között 2,5 - 4 dB különbség már kimutatható. Érdekes módon a maszkolás a specifitást nem változtatja a rendelkezésre álló adatok alapján, ugyanakkor a szenzitivitást 2-8%-kal növeli. Emellett egy kutatás foglalkozott csak a hangvillák anyagával, ahol azt találták, hogy az acél hangvilla segítségével 8 dB-lel kisebb lég-csont közt ki lehet mutatni, mint az alumínium hangvillával.

Szóval jó ez a hangvilla, de nem a világ legmegbízhatóbb vizsgálóeszköze. Segíthet megerősíteni a klinikai gyanút, de azért érdemes kétkedve fogadni az eredményeket. Viszont már nem egy olyan esetem volt, amikor hallásjavító műtétre küldtek beteget, mivel az audiogram vezetéses, vagy vezetéses dominanciájú halláscsökkenést mutatott, de a hangvilla felvetette a gyanút, hogy mégis csak percepciós a probléma, és a kontroll audio-n - a problémát ismerve - már tényleg az idegi csökkenés igazolódott.

Korábbi írások a témában:

Híres fül- orr- gégészek: Heinrich Adolf Rinne
Rinne teszt: hogyan tartsuk a hangvillát?
Hallásvizsgálat: mi az a lég- és csontvezetés?